Синяки при лейкозе, фото

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — это рак кроветворной системы. В нашем тексте Вы получите важную информацию о самой болезни, какие у неё бывают формы, как часто ею заболевают дети и почему, на какие симптомы надо обратить внимание, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

Содержание

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз, который сокращённо также называют ОЛЛ (по первым буквам болезни), а иногда можно встретить название острый лимфолейкоз — это злокачественное заболевание кроветворной системы. Болезнь начинается в костном мозге. Наш костный мозг‎ — это «фабрика» разных клеток крови. Когда «заболевает» костный мозг, то эта «фабрика» вместо здоровых (врачи говорят о зрелых клетках) начинает «выпускать» огромное количество незрелых белых клеток крови.

Когда человек не болен, то все клетки крови растут и обновляются очень гармонично, всё происходит сбалансированно. Клетки крови созревают постепенно, а сам процесс созревания достаточно сложный. Но когда ребёнок заболевает острым лимфобластным лейкозом, то есть ОЛЛ, то процесс созревания ломается полностью.

Белые кровяные тельца, то есть лейкоцит‎ы, вдруг перестают созревать полностью и не дорастают до полноценных рабочих клеток. Вместо этого они начинают быстро и бесконтрольно делиться. Работа системы кроветворения всё больше даёт сбои: больные клетки вытесняют здоровые и занимают их место в костном мозге. У больного ребёнка не хватает ни здоровых лейкоцитов, ни красных клеток крови (эритроцит‎ов), ни кровяных пластинок (тромбоцит‎ов).

Именно поэтому у детей могут появляться малокровие (анемия‎), разные инфекционные осложнения (инфекция‎) и частые кровотечения. И это те первые симптомы, которые могут говорить об остром лейкозе у ребёнка. Но сама болезнь, ОЛЛ, уже с самого начала не находится в какой-то одной части организма. Из костного мозга она уходит в кровь, в лимфоидные ткани (лимфатическая система‎) и во все другие органы. Начинает нарушаться работа всей системы органов, то есть всего организма. Именно поэтому ОЛЛ, как и все другие виды лейкозов, называют системной злокачественной болезнью, то есть болезнь выводит из строя весь организм как систему.

ОЛЛ распространяется по организму очень быстро. Без лечения лейкозные клетки расходятся везде, не встречая препятствий. Органы, куда они попали, перестают нормально работать и в них начинаются новые тяжёлые заболевания. Если лейкоз не лечить, то смерть наступает через несколько месяцев.

Основные симптомы рака крови

На ранних стадиях лейкоз не имеет ярких и специфичных симптомов.

Как понять, что с вами происходит неладное, как заподозрить заболевание? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно прислушаться к себе. Как вы себя чувствуете, нет ли повышенной температуры, учащенного сердцебиения? Подвержены ли вы инфекциям? Потеете по ночам? Есть ли кровотечения, боль, а, может, долго заживают раны? Не пропали ли силы работать и двигаться, не теряете ли вес без особой причины? Эта информация будет очень важной для врача, для того чтобы он выбрал метод диагностики лейкоза, который даст наиболее точную информацию.

Кроме того, насторожитесь, если у вас:

  • пониженный уровень гемоглобина.

При лейкозе в организме может снизиться количество эритроцитов (красных кровяных клеток). Уровень гемоглобина падает. Наваливается слабость, болит и кружится голова, «мушки перед глазами», при привычной физической нагрузке появляется одышка, причем дыхание сбивается даже в покое при быстром разговоре. Так проявляется анемия;

  • синяки и скопления мелких красных точек появляются на коже без физического воздействия (ударов).

При лейкозе в организме может снизиться количество тромбоцитов. Ухудшается свертываемость крови. Развивается геморрагический синдром, когда гематомы появляются как будто без причины, а красная сыпь обнаруживается в местах трения одежды (в паху, подмышками) и на слизистой рта;

  • одолевают бактериальные и грибковые инфекции.

При лейкозе в организме может снизиться количество нейтрофилов. Дефицит этих «защитных» клеток ведет к снижению иммунитета, воспалению слизистой рта, глаз, мочевыводящих путей, области анального отверстия, кожи, легких и т. п.

Особенно нужно быть бдительными, если вы имеете тяжелую наследственность, заняты на токсичном производстве или контактируете с радиоактивными веществами.

Обратитесь к врачу-гематологу. Помните, что рак крови – агрессивное заболевание, поэтому адекватное лечение нужно начать незамедлительно.

Проект «Стоп лейкоз»

Проект «Стоп лейкоз» — единая информационная онлайн-платформа о первичных симптомах детских лейкозов. Подробную информацию о заболевании вы можете получить, связавшись с кураторами проекта «Стоп лейкоз» по почте: [email protected], по телефону: +7 (804) 333-34-40 или зайдя на сайт «Стоп лейкоз».

Рак крови – злокачественное изменение лейкоцитов, которые начинают бесконтрольно размножаться.

Лейкемия или рак крови начинается с малозаметных симптомов. Именно поэтому крайне важно быть внимательным к своему телу и знать признаки потенциальной опасности. Портал «МедикФорум» перечислил пять основных признаков.

Анемия

При этом заболевании, которое часто сопровождает начальные стадии рака крови, эритроцитов начинает не хватать для обеспечения всех клеток тела кислородом. Это приводит к бледности, усталости, головокружениям и потери ориентации в пространстве.

Склонность к синякам и кровоподтекам

Даже если незначительный ушиб начал оставлять на вашей кожи отметины – стоит провериться на лейкемию. Также стоит обращать внимание на появление крови в моче и стуле, а также из десен, например, при чистке зубов.

Уязвимость перед инфекциями. Лейкемия подрывает защитные силы иммунитета, что приводит к учащению инфекционных заболеваний. Особенно часто рак крови сопровождают такие болезни как язвы во рту, пневмония, кожная сыпь.

Увеличение лимфоузлов. Не только рак вызывает опухание лимфатических узлов, но все равно необходимо обращать внимание на появление уплотнений в горле, подмышках или паховой области.

Боль под ребрами с левой стороны. В некоторых случаях рак крови может раздражать селезенку, в результате чего та увеличивается и вызывает болевые ощущения и слишком быстрое чувство сытости.

Как часто встречаются ОЛЛ у детей?

Если посмотреть на все виды лейкоз‎ов у детей и подростков, то острые лимфобластные — это самая распространённая форма лейкоза, почти 80%. А если говорить о всей детской онкологии, то количество острых лимфобластных лейкозов — это почти одна третья часть среди всех форм рака у детей и подростков.

По статистике в Германии в Детском Раковом Регистре (г. Майнц) ежегодно регистрируется около 500 детей и подростков в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом ОЛЛ. А общее количество заболевших в возрасте до полных 18 лет ежегодно составляет примерно от 550 до 600 человек. Заболеть ОЛЛ можно в любом возрасте, то есть взрослые также могут заболеть. Но чаще всего острый лимфобластный лейкоз встречается всё же у детей в возрасте от года до пяти лет. А мальчики болеют немного чаще, чем девочки.

Какие бывают формы ОЛЛ?

Когда ребёнок заболевает ОЛЛ, то это значит, что в организме произошла мутация (злокачественное изменение) незрелых клеток-предшественников лимфоцит‎ов. Клетки-предшественники (или клетки-родоначальники) могут поломаться (мутировать) в любой момент, когда клетка ещё созревает. То есть когда молодая клетка растёт, она проходит через разные ступени созревания, и поломаться она может на любой ступени своего созревания. Это значит, что мутировать могут не только разные подгруппы лимфоцитов, но и поломки происходят в любой начальный этап роста клетки. Именно по этой причине у заболевших детей находят разные формы ОЛЛ.

Например, все так называемые формы В-ОЛЛ (врачи также могут говорить о В-клеточном или В-линейном лейкозе) произошли из клеток-предшественников В-лимфоцит‎ов. А все так называемые формы Т-ОЛЛ (врачи также могут говорить о Т-клеточном или Т-линейном лейкозе) появились из клеток-предшественников Т-лимфоцит‎ов. Если мутация произошла на самом раннем этапе созревания клетки, то в названии формы болезни обязательно есть приставка «пре». Различают следующие формы или подтипы ОЛЛ:

Важно знать, что сама болезнь — ОЛЛ — имеет разные формы или подварианты. Друг от друга они сильно отличаются, то есть болезнь может протекать совершенно по-другому и шансы на выздоровление (на языке специалистов — прогноз) тоже разные. Когда врачи решают, как именно они будут лечить больного ребёнка, они обязательно учитывают все различия и специфику.

Почему дети заболевают ОЛЛ?

Никто точно не знает, почему дети заболевают острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Известно, что ребёнок заболевает, когда ещё не созревшая клетка‎–предшественник лимфоцит‎ов начинает злокачественно изменяться. С этих повреждений начинается генетическая мутация клетки. Но чаще всего остаётся непонятным, почему произошли генетические изменения, и почему одни дети с такими изменениями заболели, а другие — нет.

Например, у детей, заболевших ОЛЛ, есть ген‎ная мутация, которую находят уже у новорожденного. Но ребёнок заболевает только годы спустя. При этом не каждый ребёнок с такой генной мутацией заболевает ОЛЛ. Это говорит о том, что есть не только генетическая предрасположенность, но и другие внешние причины. По всей вероятности, дети заболевают тогда, когда одновременно совпали несколько разных факторов риска.

Известно, что у детей и подростков с определённым врождённым или приобретённым иммунодефицитом , или если у них есть определённые хромосомные‎ отклонения (например, синдром Дауна‎ или анемия Фанкони‎), есть высокая предрасположенность заболеть одной из форм лимфобластного лейкоза. Также определённое влияние на то, что начинается лейкоз, могут оказывать радиация‎ и рентгеновское излучение‎, некоторые химические вещества и медикаменты, а также определённые вирус‎ы. Но не у каждого ребёнка можно точно понять, что именно послужило причиной болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

Первые симптом‎ы, с которых начинается острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), чаще всего появляются буквально за несколько недель. Это происходит потому, что лейкозные клетки начинают заполнять костный мозг‎, а также другие органы и ткани в организме. Раковые клетки продолжают делиться в костном мозге, не встречая никаких препятствий. Поэтому костный мозг больше не может «выпускать» нормальные клетки крови в нужном количестве.

Поэтому чаще всего, что замечают родители у заболевшего ОЛЛ ребёнка, это общие симптомы болезненного состояния. Дети вялые, бледные (анемия‎) и не хотят играть. Такое болезненное состояние происходит из-за того, что ребёнку не хватает эритроцитов. А именно они переносят кислород ко всем клеткам организма.

Из-за того, что ребёнку начинает не хватать здоровых белых клеток крови (например, лимфоцит‎ов и гранулоцит‎ов), его организм больше не может нормально бороться с разными возбудителями болезней. У него начинаются инфекции (инфекция‎), часто с высокой температурой. А из-за того, что становится мало тромбоцитов, которые отвечают за быстрое свёртывание крови‎, у ребёнка могут высыпать как бы точечные кровоизлияния на коже и начинают кровоточить слизистые оболочки.

Чем больше в организме становится лейкозных клеток, то меняются не только показатели в анализах крови. У детей появляются новые жалобы, когда раковые клетки попадают в разные органы. Например, когда лейкозные клетки продолжают расти в полостях костей и в костном мозге, то у детей прежде всего начинают болеть руки и ноги. Боли могут быть такими сильными, что малыши вообще перестают ходить и просятся на руки.

Также лейкозные клетки могут попасть в печень, в селезёнку и в лимфатические узлы‎. Они там как бы оседают, растут дальше. А органы, куда попали опухолевые клетки, начинают отекать. И тогда дети могут жаловаться, например, на боли в животе. По большому счёту никакой орган нашего организма не защищён от лейкозных клеток. Клетки могут также проникать и в мозговые оболочки‎. Если это произошло, то у заболевшего ребёнка может болеть голова, может появиться паралич лицевого нерва, ребёнок перестаёт хорошо видеть и/или его рвёт.

Cимптомы, которые бывают у детей с ОЛЛ (в зависимости от того, как часто встречаются; см. в Списке литературы Miller DR)

Симптом

Как часто встречается

Утомляемость, общая слабость и состояние «ничего не хочется», болезненное самочувствие

Очень часто

Бледная кожа, т.к. мало эритроцитов (анемия‎)

Примерно у 80 % заболевших детей

Высокая температура

Примерно у 60 % заболевших детей

Частые инфекции

Часто

Увеличенные лимфатические узлы, например, на шее, под мышками или в паху

Примерно у 63 % заболевших детей

Болит живот и нет аппетита (из-за того, что увеличились селезёнка и/или печень)

Примерно у 60 % заболевших детей

Появляется кровоточивость, например, начинает кровоточить нос и/или дёсны, и эти кровотечения удаётся с трудом останавливать; появляются «беспричинные» синяки или маленькие точечные кровоизлияния на коже (на языке специалистов — петехии)

Примерно у 48 % заболевших детей

Болят кости и суставы

Примерно у 23 % заболевших детей

Болит голова, нарушается зрение, появляется рвота, не двигаются лицевые нервы (если лейкозные клетки попали в центральную нервную систему, ЦНС‎, то могут парализоваться черепно-мозговые нервы)

Примерно у 3 % заболевших детей

Затрудняется дыхание, появляется одышка (потому что у ребёнка из-за болезни увеличилась вилочковая железа‎ или в грудной клетке увеличились лимфоузлы)

Примерно у 7 % заболевших детей

У мальчиков могут увеличиться яички

Очень редко

Полезно знать: у детей с ОЛЛ могут быть совершенно разные симптом‎ы. В каждом конкретном случае они проявляются индивидуально. Важно понимать, что если у Вашего ребёнка есть один, или даже несколько симптомов, то это ещё не значит, что ребёнок заболел лейкозом. Многие симптомы, которые есть в списке, появляются при других болезнях, сравнительно менее коварных. И они не имеют никакого отношения к лейкозу. Тем не менее мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы выяснить точную причину, почему у ребёнка появились какие-то жалобы. Если диагноз острого лейкоза подтверждается, то лечить болезнь нужно начинать максимально быстро.

Как диагностируются острые лимфобластные лейкозы?

Если в истории болезни (анамнез‎) и после наружного осмотра у педиатра есть подозрение на острый лейкоз, то сначала врачу нужно посмотреть на результаты развёрнутого анализа крови.

Если по анализам крови подозрение на лейкоз усиливается, то для подтверждения диагноза у ребёнка обязательно надо делать анализ костного мозга (пункция костного мозга‎). Для этого, а также для других дополнительных исследований врач направляет ребёнка в клинику, которая специализируется на лечении рака и болезней крови у детей и подростков (клиника детской онкологии и гематологии).

Какие необходимы анализы крови и костного мозга?

По анализам крови и костного мозга можно точно сказать, заболел ли ребёнок лейкозом, и если да – то каким именно видом лейкоза. Такие лабораторные исследования как цитоморфологический‎, иммунологический‎ и генетический‎ анализ дают информацию не только о том, какой именно вид лейкоза у ребёнка (например, это ОЛЛ или ОМЛ). Более того, по результатам этих исследований врачи могут точно сказать, какой именно вариант ОЛЛ они нашли у ребёнка.

Без этого невозможно точно спланировать терапию. Как показывает практика лечения болезни, разные варианты ОЛЛ отличаются друг от друга на клеточном и молекулярном (молекулярный‎) уровне. При этом сама болезнь протекает у детей совершенно по-разному. Также есть разница в том, насколько высоки шансы на выздоровление (прогноз) и насколько конкретный вид лейкоза чувствителен к терапии.

Как исследуют лейкоз в других органах?

Как только диагноз ОЛЛ подтвердили, то прежде чем составлять план лечения, специалистам надо знать, успели лейкозные клетки уйти в другие органы, например, в головной мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы‎, или в кости. Или лейкозные клетки растут пока только в костном мозге. Более точную информацию дают такие методы диагностики по снимкам (визуальная диагностика) как ультразвуковое‎ исследование (УЗИ), и рентген‎овское, снимки МРТ (магнитно-резонансная‎ томография), КТ (компьютерная томография‎) и/или сцинтиграфия‎ костей скелета.

Также, чтобы узнать, ушла ли болезнь в центральную нервную систему (то есть в головной и спинной мозг), берут пробу спинномозговой жидкости (люмбальная пункция‎). Её исследуют специалисты и ищут там лейкозные клетки.

Какую диагностику надо выполнить до начала лечения?

Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (выполняется электрокардиограмма‎, ЭКГ и эхокардиограмма‎, ЭхоКГ) и как работает головной мозг (выполняется электроэнцефалограмма‎, ЭЭГ). Также специалисты делают много лабораторной диагностики, проверяя общее состояние работы организма. То есть они смотрят, как лейкоз, возможно, повлиял на работу некоторых органов (например, как у ребёнка работают почки или печень). Или, возможно, у ребёнка появились какие-то нарушения обмена веществ (метаболические нарушения) и на это надо обратить внимание не только до лечения, но и особенно во время лечения.

Когда врачи знают, какие анализы были у ребёнка до лечения, они могут лучше понимать те изменения, которые могут произойти в организме во время лечения, а значит они могут лучше оценивать ситуацию в целом. Учитывая, что во время лечения, возможно, придётся делать переливание крови‎, у ребёнка обязательно заранее устанавливают группу крови .

Полезно знать: Различных анализов и исследований очень много, но не все они обязательно делаются каждому ребёнку. Бывает и так, что ребёнку требуются некоторые другие исследования, которые мы здесь не назвали. Лучше всего уточнить у лечащего врача или у специалистов, которые ведут Вашего ребёнка, какая именно диагностика запланирована и почему она необходима для Вашей конкретной ситуации.

Диагностика рака крови (лейкемии)

В первую очередь проводится лабораторная диагностика. Общий анализ крови и расшифровка лейкоцитарной формулы позволят узнать количество, соотношение и степень зрелости клеток крови. Особое внимание – содержанию лейкоцитов, тромбоцитов и уровню гемоглобина. Важен и внешний вид лейкоцитов: характерные признаки патологии хорошо различимы под микроскопом.

Кроме того, из грудины (или костей таза) берется образец костного мозга. Эта процедура называется биопсия костного мозга и проводится под анестезией с помощью тонкой иглы. Кусочек ткани исследуется на наличие лейкозных клеток.

Дополнительно при диагностике лейкемии врач может назначить спинномозговую пункцию, анализ хромосом, рентгенографию.

Методы лечение лейкоза (рака крови)

При выборе методов лечения врач принимает решение с учетом типа лейкоза, возраста пациента и состояния его здоровья.

Как лечить лейкемию в Беларуси? Стоимость лечения лейкоза зависит от выбранной терапии. В Центре хирургии, трансплантологии и гематологии используются следующие методы лечения:

  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • трансплантация костного мозга.

Как лечат острые лимфобластные лейкозы?

Если врач подозревает, что у ребёнка острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), либо анализы уже подтверждают этот диагноз, то ребёнка максимально быстро направляют в клинику, которая специализируется на лечении рака у детей (детский онкологический центр/ клиника детской онкологии и гематологии). В таких клиниках собраны специалисты высочайшей квалификации (врачи и другой медицинский персонал), которые специализируются именно на лечении разных форм рака у детей и подростков. Они работают по самым современным программам терапии (протоколам).

В этих больницах врачи разного профиля входят в рабочие группы, которые всегда находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются.

Какие бывают методы лечения?

  • Химиотерапия: основным видом лечения детей с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) является химиотерапия‎. Это лечение такими препаратами, которые блокируют рост клеток (специалисты называют эти препараты цитостатик‎и). Как правило, один такой препарат не может убить все опухолевые клетки. Поэтому врачи работают с комбинациями из разных цитостатиков, которые по-разному действуют на раковые клетки (когда специалисты говорят о курсах полихимиотерапии, то это и есть комбинации цитостатиков). И таким образом можно максимально эффективно бороться с лейкозными клетками.
  • Лучевая терапия: иногда кроме химиотерапии детям необходимо облучение ЦНС‎ (специалисты говорят в этом случае о краниальном облучении, то есть об облучении головного мозга).
  • Трансплантация костного мозга: в некоторых определённых случаях лечение состоит из курсов высокодозной химиотерапии . И сразу после этого делают трансплантацию костного мозга (трансплантация стволовых клеток‎).

Цель лечения – по возможности полностью убить лейкозные клетки во всём организме, чтобы костный мозг‎ снова смог заработать как кроветворный орган.

Насколько интенсивной будет химиотерапия‎ у ребёнка, как долго она будет длиться, необходимо ли ребёнку облучение‎ или трансплантация стволовых клеток‎, каковы шансы вылечиться (прогноз‎) — всё это зависит от того, какой именно вариант ОЛЛ нашли у ребёнка, насколько лейкозные клетки уже успели разойтись по организму к тому моменту, когда поставили точный диагноз, а также, как болезнь отвечает на лечение.

Важное уточнение для детей с формой болезни — зрелоклеточный ОЛЛ: Детей, у которых нашли вариант зрелоклеточный В-ОЛЛ (иногда может называться В-ОЛ), не лечат по тем стандартным протоколам, по которым лечат все остальные формы острого лимфобластного лейкоза. Их лечат по протоколу для неходжкинской лимфомы из зрелых В-клеток (зрелые В-клеточные неходжкинские лимфомы‎). Поэтому всю информацию по их лечению можно прочитать не в этом тексте, а в тексте о неходжкинских лимфомах .

Как проходит лечение?

Лечение курсами химиотерапии детей с ОЛЛ состоит из нескольких этапов. Эти этапы или фазы лечения отличаются друг от друга тем, в течении какого времени они проводятся, какие комбинации препаратов используются на каждом конкретном этапе, насколько интенсивными должны быть курсы лечения и какие именно цели стоят перед началом каждой фазы.

На каждом конкретном этапе детей лечат по разным планам терапии, которые также называют протоколом. По какому именно протоколу будут лечить ребёнка, зависит от того, в какую группу риска он попал. Потому что у каждой группы риска есть своя программа лечения, по которой и лечат детей. Как правило, чем выше группа риска, то есть выше риск рецидива, тем интенсивнее план терапии.

Если ребёнку не нужна была трансплантация костного мозга и у него не было рецидива, то полный курс лечения длится около двух лет. Лечение состоит из этапа с интенсивной химиотерапией, когда ребёнок должен несколько раз ложиться в больницу. По времени это занимает примерно около полугода. На этапе, когда курсы химиотерапии не такие интенсивные, более умеренные, детей лечат амбулаторно (то есть они могут находиться дома). Эта часть терапии продолжается в общей сложности около полутора лет.

В лечебный план входят:

  • Подготовительное лечение (специалисты называют его профаза, также можно встретить название циторедуктивный‎ предварительный этап лечения): это подготовка к основному лечению. Она состоит из короткого курса химиотерапии , курс длится около недели. В нём используется один или два препарата. В самом начале в организме находится огромное количество лейкозных клеток. Поэтому цель профазы заключается в том, чтобы начать снижать это количество постепенно и очень осторожно для организма. Дело в том, что когда раковые клетки разрушаются, в организм выбрасываются определённые продукты обмена веществ. И если они накапливаются в большом количестве, то наносят вред организму, прежде всего нарушается работа почек (так называемый синдром лизиса опухоли‎).
  • Индукция (специалисты также могут говорить об индукционной терапии): это этап интенсивной химиотерапии, когда используется несколько препаратов. На этом этапе цель лечения состоит в том, чтобы за короткое время убить максимум лейкозных клеток. То есть, как говорят врачи, ребёнок должен выйти в ремиссию (ремиссия‎). Лечение длится приблизительно от пяти до восьми недель.
  • Консолидация и интенсификация терапии (специалисты также могут говорить о консолидации ремиссии): этот этап проводится за несколько месяцев (примерно от 2 до 4). Врачи работают с новыми комбинациями препаратов. Цель лечения – уничтожить те лейкозные клетки, которые смогли выжить, и тем самым закрепить ремиссию. Важным элементом в терапии на этом этапе является также профилактика нейролейкоза, то есть центральная нервная система‎ профилактически получает такое лечение, чтобы туда не попали раковые клетки. Как правило, в спинномозговой канал интратекально‎ вводят медикаменты (специалисты говорят об интратекальной химиотерапии). Иногда дети дополнительно получают лучевую терапию (специалисты говорят о краниальном облучении, то есть об облучении головного мозга), например, если лейкозные клетки попали в центральную нервную систему, то есть их там нашли. Профилактика нейролейкоза не даёт попасть опухолевым клеткам в головной мозг или в спинной мозг. Но чаще бывает так, что раковые клетки уже там находятся, поэтому лечение мешает им расходиться по центральной нервной системе.
  • Реиндукция (специалисты могут говорить о реиндукционной терапии): по сути это повторение этапа индукции. То есть ребёнок получает интенсивные курсы химиотерапии, разные комбинации цитостатиков в высокой дозировке. Цель лечения — полностью убить последние лейкозные клетки и таким образом максимально снизить вероятность того, что болезнь может вернуться (рецидив). Этот этап может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Между курсами интенсивной химиотерапии делаются перерывы в лечении.
  • Поддерживающая терапия или длительная поддерживающая терапия: это последний этап в лечении. Его цель в том, чтобы воздействовать на организм в течение длительного времени и таким образом уничтожать все те опухолевые клетки, которые смогли выжить даже после интенсивных курсов химиотерапии. Ребёнок регулярно получает невысокие дозы химиопрепаратов и лечение в основном проходит амбулаторно‎. То есть ребёнок может находиться дома. И если состояние и самочувствие нормальное, он может ходить в детский сад или в школу. Этот этап проводится длительно, пока общий срок лечения от начала терапии не достигнет двух лет.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) лечат по стандартизированным протоколам. В Германии такие программы/ протоколы лечения называются исследования оптимизации терапии‎. Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, — это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – не только лечить заболевших детей по самым современным разработкам, но и одновременно увеличивать эффективность лечения. Когда работают такие исследовательские протоколы, это значит, что одновременно лечат детей и исследуют конкретную форму рака. Поэтому в итоге появляются новые подходы к лечению.

Сегодня в Германии работают следующие исследовательские протоколы по лечению ОЛЛ у детей и подростков (как правило, с международным участием):

  • Исследовательский протокол AIEOP-BFM ALL 2009: это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению ОЛЛ у детей и подростков (от года до полных 17 лет) (первичные пациенты). По нему работают многочисленные детские клиники и детские онкологические центры по всей Германии, а также клиники Австрии, Швейцарии, Италии, Чешской Республики, Израиля и Австралии. Немецкий центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль (руководитель протокола – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе). Этот протокол является преемником предыдущего исследовательского протокола ALL-BFM 2000, который был закрыт в 2010 году.
  • Исследовательский протокол COALL-08-09 (COALL – сокращение от Cooperative ALL-Studie, т.е. кооперированный исследовательский протокол ОЛЛ): это мультицентровый исследовательский протокол Германского Общества Детских Онкологов и Гематологов (GPOH) по лечению ОЛЛ у детей и подростков (от года до полных 17 лет) (первичные пациенты). Набор пациентов в протокол был открыт 1 октября 2010 г. По нему работают многие немецкие клиники. Руководитель протокола — профессор, доктор медицины М. Хорстманн в Университетской клинике г. Гамбург.
  • Исследовательский протокол INTERFANT-06: это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению лимфобластного лейкоза или бифенотипического лейкоза (подгруппа ОЛЛ) у младенцев первого года жизни.Немецкий центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль (руководитель протокола – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе).
  • Лечебный регистр EsPhALL: в этот регистр попадают все дети и подростки от 1 года до полных 17 лет с ОЛЛ и с наличием филадельфийской хромосомы, которых лечили по протоколу BFM, COALL или INTERFANT. Этот регистр открылся в конце 2012 года, когда был закрыт исследовательский протокол EsPhALL, а новый протокол ещё не открылся. Руководитель протокола по Германии и Швейцарии – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе, Университетская клиника земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль. Всех детей в регистре лечат по терапевтическим рекомендациям протокола EsPhALL.
  • Исследовательский протокол SCTped 2012 FORUM: это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению ОЛЛ у детей и подростков до 18 лет, у которых есть показания для аллогенной трансплантации костного мозга . Этот протокол открылся в 2013 г. По нему работают все детские клиники и детские онкологические центры в Германии, а также многочисленные клиники в европейских странах и за пределами Европы. Международный координационный офис находится в детском госпитале им. Святой Анны в г. Вена, руководитель — профессор, доктор медицины Кристина Петерс. Ответственный руководитель по Германии — профессор, доктор медицины Петер Бадер, университет. им. Вольфганга Гёте, г. Франкфурт-на Майне.
  • Исследовательский протокол IntReALL SR 2010: это международный мультицентровый исследовательский противорецидивный протокол для детей и подростков (до 18 лет) с первым рецидивом ОЛЛ (В-клеточный ОЛЛ из группы В-клеток-предшественников, или Т-клеточный ОЛЛ, пациенты только из группы стандартного риска). Центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике Шарите, г. Берлин (руководитель протокола – доцента, канд. мед.н. Аренд фон Штакельберг).
  • Обсервационный (наблюдательный) клинический исследовательский протокол ALL-REZ: в этом протоколе регистрируются все пациенты с рецидивом ОЛЛ, которых не лечат по противорецидивному протоколу, названному выше. К таким пациентам относятся, например все дети и подростки до 18 лет со вторым рецидивом ОЛЛ, или дети и подростки с первым рецидивом из группы высокого риска. Руководитель наблюдательного протокола – доцент, канд. мед.н. Аренд фон Штакельберг (Центр детской онкологии и гематологии в Университетской клинике Шарите, г. Берлин).

Первые два проткола разработаны для одной и той же группы пациентов (дети от одного года до полных 17 лет, первичные пациенты с диагнозом ОЛЛ), они минимально отличаются друг от друга. Клиника, в которой лечится ребёнок с ОЛЛ, сама выбирает, по какому из этих протоколов она работает. Обращаем внимание, что детей со зрелоклеточной В-формой ОЛЛ лечат по другому протоколу, а именно протокол для пациентов со зрелой В-клеточной неходжкинской лимфомой (неходжкинские лимфомы‎).

Главная цель всех исследовательских протоколов – повышать эффективность лечения детей с диагнозом ОЛЛ и одновременно снижать осложнения и побочные эффекты от лечения. Благодаря исследованиям, которые сопровождают этап интенсивной терапии, накапливается опыт и новые знания о болезни. С учётом этой информации специалисты находят новые подходы в лечении и разрабатываются новые протоколы.

Какие шансы вылечиться от острого лимфобластного лейкоза?

Вероятность вылечиться (врачи говорят в этом случае о прогнозе) от острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей и подростков за последние сорок лет значительно выросла. Этого удалось достичь благодаря современным подходам в диагностике (появились новые методы исследований), были введеные более интенсивные курсы комбинированной химиотерапии и всех заболевших детей стали лечить по единым стандартным протоколам. Сегодня цифры 5-летней выживаемости говорят, что от ОЛЛ вылечивают около 90% детей и подростков (у специалистов принято отсчитывать 5 лет с момента постановки диагноза; если ребёнок прожил 5 лет и у него нет рецидива, он считается здоровым).

Но если у ребёнка неблагоприятный прогноз‎ (например, когда болезнь плохо отвечает на лечение, у ребёнка вид ОЛЛ, который тяжело лечится, или в момент постановки диагноза у ребёнка был крайне высокий уровень лейкоцит‎ов), то шансы на выздоровление значительно меньше 90 %. Даже если детей лечат более интенсивными курсами химиотерапии.

Ежегодно в Германии примерно у 90 человек из тех 550-600 детей и подростков, кто впервые заболел ОЛЛ, наступает рецидив. То есть это каждый седьмой ребёнок.

Обычно рецидив‎ бывает в первые два-три года после постановки диагноза, в крайне редких случаях — после пяти лет. Если наступает рецидив, то шансы вылечиться принципиально ниже, чем у детей без рецидива. Хотя у части детей с рецидивом повторное лечение даёт хороший результат. Среди детей и подростков с рецидивом ОЛЛ удаётся вылечить 50-60% (специалисты говорят, что пятилетняя выживаемость составляет 50%-60%).

Современные исследовательские протоколы или исследования оптимизации терапии‎ стремятся найти новые подходы в лечении, чтобы улучшить шансы на выздоровление в том числе и тех пациентов, прогноз которых сегодня считается неблагоприятным.

Необходимое замечание: когда мы называем проценты выздоровевших детей, это значит, что мы даём только точную статистику по этой форме рака у детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Любой лейкоз, даже если у ребёнка есть определённые благопритяные факторы, или наоборот, есть некоторые неблагоприятные факторы, может протекать абсолютно непредсказуемо.

Список использованной литературы

Цена вопроса

Стоимость одной операции по трансплантации костного мозга превышает 2 млн рублей (согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов).

«С 2015 года на трансплантацию государство выделяет 2 млн 300 тысяч рублей на каждого пациента на всё лечение, эта сумма позволяет закрыть многие позиции, которые раньше оплачивались благотворительными фондами, — говорит Елена Скоробогатова. — Но всё равно вклад благотворителей существенен, он составляет 20 и более процентов в лечении наших пациентов. Фонды решают вопросы не только обеспечения медикаментами, расходными материалами, но и в ряде случаев оплачивают поиск донора, транспортные расходы по доставке донорского костного мозга и многое другое. Каждый центр работает со своими фондами, мы — с фондом «Подари жизнь».

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-02:616.155.592.2-036.12

Поражения кожи при хроническом лимфолейкозе

Е.А. Муравьева1, О.Ю. Олисова1, Е.А. Никитин2

1Кафедра кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова (зав. — проф. О.Ю. Олисова) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 2ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

При ХЛЛ поражения кожи встречаются примерно у 25% больных. Поражения можно разделить на специфические, включающие в себя инфильтрацию кожи лейкозными клетками и кожную форму синдрома Рихтера, вторичные опухоли кожи, неспецифические поражения и сопутствующие кожные заболевания. Лейкемические инфильтрации кожи у больных лейкозом называют специфическими поражениями кожи (СПК) или лейкозом кожи. Не существует единого мнения о прогнозе у больных ХЛЛ с лейкозом кожи. Многие авторы связывают неблагоприятный прогноз с трансформацией ХЛЛ со специфической инфильтрацией кожи в синдром Рихтера, а также с появлением СПК до постановки диагноза ХЛЛ. У больных ХЛЛ риск развития различной онкопатологии в 3 раза выше, риск развития рака кожи — в 8 раз выше, чем у здоровых лиц. Наиболее часто встречающимися вторичными опухолями кожи при ХЛЛ являются базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома, опухоль Меркеля. Неспецифические кожные изменения чрезвычайно многообразны и встречаются у 30—50% больных ХЛЛ. Наиболее распространенными вторичными изменениями кожи при ХЛЛ являются поражения инфекционного характера. Также встречаются повышенные реакции на укусы насекомых, генерализованный зуд, эксфолиативная эритродермия, узловатая эритема, паранеопластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид, токсикодермия и др.

Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, специфические поражения кожи, синдром Рихтера, вторичные опухоли кожи, неспецифические поражения

SKIN INVOLVEMENT IN CHRONIC LYMPHOID LEUKEMIA E.A.Muravyova1, O.Yu.Olisova’, E.A.Nikitin2

1I.M.Setchenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; ^Hematological Center, Moscow, Russia

ДЕРМАТООНКОЛОГИЯ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — самый частый вид лейкозов у взрослых, характеризующийся накоплением моноклональных В-лимфоцитов в клетках крови, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов . В Европейских странах частота ХЛЛ составляет 4:100 000 в год, у лиц старше 80 лет она составляет более 30:100 000 в год, медиана возраста на момент установления диагноза составляет 69 лет . В России ХЛЛ выявляется реже и медиана возраста на момент установления диагноза меньше, соразмерно меньшей продол-

жительности жизни россиян. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин .

ХЛЛ характеризуется крайне вариабельным течением: почти у 40% больных наблюдается медленно-прогрессирующее развитие заболевания, при этом продолжительность их жизни близка к общепопуляционной. В этой категории больных ХЛЛ не является ведущей причиной летальности . Вместе с тем у части больных заболевание быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу .

Сведения об авторах:

Муравьева Елена Александровна — аспирант ([email protected]); Олисова Ольга Юрьевна — доктор мед. наук, профессор; Никитин Евгений Александрович — кандидат мед. наук.

Спектр поражений кожи при хроническом лимфолейкозе

Специфические поражения кожи Вторичные опухоли кожи Неспецифические поражения кожи

Лейкемиды, синдром Рихтера Плоскоклеточный рак, ба-залиома, меланома, опухоль Меркеля Инфекционные поражения, высыпания, подобные укусам насекомых, токсикодермии, васкулит, пруриго, зуд кожи, крапивница и др.

Поскольку клетки, составляющие иммунную систему, являются широко распространенными и обладают значительной функциональной гетерогенностью, лимфопролиферативные заболевания могут возникать фактически в любом органе, в том числе в коже, и иметь различные гистологические черты, клинические проявления и прогноз .

Несмотря на существенный прогресс в изучении лимфопролиферативных заболеваний, диагностика и особенно дифференциальная диагностика изменений кожи при хронических лейкозах представляет значительные трудности. Это связано с разнообразием клинической симптоматики, внешним сходством с дерматозами воспалительной природы, отсутствием надежных морфологических и иммуногистохи-мических критериев поражения кожи, особенно в начале заболевания .

Кожные поражения при лейкозах обычно разделяют на специфические и неспецифические. Данное подразделение является до некоторой степени условным, поскольку иногда на коже появляются неспецифические папулезные элементы с формированием на их месте, по мере прогрессирования заболевания, узлов, в которых клеточный состав пролиферата идентичен имеющемуся в пораженных органах и крови .

При ХЛЛ поражения кожи встречаются примерно у 25% больных, они крайне разнообразны и могут имитировать многие клинические формы дерматозов .

В таблице суммированы варианты кожных изменений, наблюдающихся при ХЛЛ .

Специфические поражения кожи

В зависимости от типа лейкоза специфические поражения кожи (СПК) встречаются у 1—50% больных . При ХЛЛ данный вид поражений развивается у 4—20% больных на поздних сроках болезни. По данным D. Butler , от манифестации ХЛЛ до развития СПК проходит в среднем 40 мес.

Вопрос о происхождении специфических дерматозов при лейкозах до сих пор окончательно не решен. Учитывая, что кожа является периферическим органом иммунной системы организма и имеет свой морфологический субстрат, который определяется понятием «лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей» (skin associated lymphoid tissue — SALT), СПК у больных злокачественными лимфопролифератив-ными заболеваниями наблюдаются чаще, чем при моноцитарных, миеломоноцитарных лейкозах . В настоящее время лимфоидную ткань, ассоциированную с кожей, рассматривают как лимфоэпители-альный орган, обеспечивающий лимфоцитам опти-

мальное микроокружение и условия для реализации иммунного ответа .

Пролиферирующей клеткой в очагах специфического поражения у больных ХЛЛ является лимфоцит, что позволяет рассматривать данные поражения не как очаг экстрамедуллярного кроветворения, как считалось ранее, а как опухоли собственно иммунной системы . Возникновение СПК объясняют также «пробуждением» кроветворной активности на различных участках дермы (клетки Лангерганса в дерме имеют костномозговое происхождение) или лейкемической инфильтрацией кровеносных сосудов .

Клиническая картина СПК представлена чаще в виде одиночных или сгруппированных папул, бляшек, узлов . Редко встречаются такие клинические проявления, как эритродермия, крапивница, пузырные высыпания, хронический паронихий и подногтевые поражения . Факт появления СПК при ХЛЛ, в частности такой локализации, как околососковая область, мочка уха и мошонка, был хорошо известен в течение нескольких десятилетий. В медицинской литературе эти локализации описаны как типичные, но редко встречающиеся при ХЛЛ. В единичных случаях СПК могут спонтанно регрессировать в течение нескольких дней или даже часов, оставляя после себя видимо не измененную кожу . Нередко СПК развиваются на местах предшествующей герпетической инфекции (простой герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) . Кроме того, данные кожные поражения были диагностированы на местах разрешения болезни Лайма .

Не существует единого мнения о прогнозе у больных ХЛЛ с лейкозом кожи . Многие авторы описывают неблагоприятный прогноз. Для него характерна трансформация ХЛЛ со специфической инфильтрацией кожи в синдром Рихтера, а также появление СПК до постановки диагноза ХЛЛ . В других публикациях указывают на то, что СПК в виде небольшой лимфоцитарной инфильтрации существенно не влияют на выживаемость больных.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для подтверждения специфического характера высыпаний при ХЛЛ требуется проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием.

L. Сеггош и соавт охарактеризовали три основные гистологические модели специфической инфильтрации кожи, такие как очаговый тип скопления клеток вокруг сосудов и придатков кожи, диф-фузно-узловой и полосовидный (лентовидный) типы специфического инфильтрата. Очаговый тип характеризуется переменным компактным инфильтратом, состоящим из лимфоидных клеток, расположенных

вокруг сосудов, придаточных структур в пределах всей дермы и гиподермы. При диффузно-узловом типе один или несколько очагов из опухолевых клеток расположены в дерме и гиподерме с диффузным распространением неопластических клеток или без него. Самый редкий, лентовидный, тип характеризуется компактным инфильтратом из лимфоидных клеток, сгруппированных в поверхностных и средних отделах дермы. При этом малые лимфоциты располагаются вокруг кровеносных сосудов в глубоких слоях дермы и могут выявляться у одного и того же больного в разное время.

При цитологическом исследовании выявляют мелкие лейкозные клетки, преимущественно лимфоциты со скудной цитоплазмой и скоплением хроматина . Иногда встречаются эозинофилы, располагающиеся вокруг сосудов, придаточных структур кожи, которые смешиваются с лимфоцитами или рассеиваются между пучками коллагеновых волокон. В инфильтрате могут присутствовать нейтрофи-лы и плазменные клетки .

Иммунофенотип опухолевых клеток в коже аналогичен фенотипу клеток костного мозга. ХЛЛ характеризуется коэкспрессией CD19, CD5, CD20dim, CD79, CD23 .

В ряде работ исследовали прогностическое значение кожных высыпаний (кроме синдрома Рихтера). С неблагоприятным прогнозом (2-летняя выживаемость 49%) ассоциируются несколько гистологических признаков: массивные инфильтраты диффузного или полосовидного типа, наличие эпи-дермальных изменений (особенно акантоза и изъязвлений), более 5% средних и крупных B-лимфоцитов и присутствие реактивных клеток в инфильтрате (нейтрофилов, эозинофилов и плазматических клеток). С благоприятным прогнозом (2-летняя выживаемость 97%) коррелирует инфильтрация очагового типа, умеренной плотности с вовлечением только нижних слоев дермы и наличием преимущественно малых B-лимфоцитов (более 95%). Эти признаки не уникальны для СПК при ХЛЛ: массивная диффузная инфильтрация и примесь крупных клеток в других органах также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом .

Химиотерапия обычно приводит к регрессу СПК при ХЛЛ. По данным J. Varkonyi , в случае рефрактерности к химиотерапии регресс кожных проявлений может быть получен с помощью интерферона-а. При локальных очагах поражения эффективна лучевая терапия. У некоторых больных эффект может быть получен при проведении фототерапии (UVB) .

В некоторых случаях СПК представляют собой результат прогрессии основного заболевания, так называемый синдром Рихтера, и ассоциируются с плохим прогнозом . Синдром Рихтера представляет собой формирование диффузной крупноклеточной лимфомы в лимфатических узлах, селезенке и других органах, в том числе коже, и встречается у 3—10% больных ХЛЛ . В медицинской литературе содержится крайне мало сведений о кожной форме синдрома Рихтера. Клиническая картина

кожной формы синдрома Рихтера представлена быстрорастущим узлом либо несколькими узлами различной локализации (часто область лица, груди и конечностей). Как правило, предшествующая специфическая инфильтрация кожи клетками ХЛЛ отсутствует .

Медиана выживаемости больных с кожной формой синдрома Рихтера равна 8 мес, средний возраст больных 70 лет .

Вторичные опухоли кожи

Возникновение вторичных злокачественных опухолей является частым осложнением у больных ХЛЛ .

Замечено, что риск развития различной онкопато-логии у данных больных в 3 раза выше, чем у здоровых людей, идентичных по полу и возрасту . При этом было установлено, что риск развития рака кожи у таких больных в 8 раз выше, чем у здоровых лиц .

У больных ХЛЛ чаще выявляются следующие виды рака кожи: базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома и опухоль Меркеля .

Были предположены общие этиологические факторы, связывающие гематологические злокачественные заболевания с раком кожи, такие как УФ-излучение или сочетание ослабленного иммунитета и воздействия УФ-облучения на кожу, что приводит к развитию опухоли. В нескольких эпидемиологических исследованиях указывают на параллельный подъем заболеваемости раком кожи при лимфопро-лиферативных расстройствах с повышением уровня воздействия УФ-излучения . Определенное значение в развитии вторых опухолей, в том числе опухолей кожи, может иметь специфическая терапия — алкилирующими препаратами и пуриновыми аналогами . В литературе можно найти противоречивые данные по этой теме. По данным ряда исследований, риск развития вторых опухолей не зависит от специфической терапии . Кроме того, считается, что взаимосвязь между ХЛЛ и развитием вторичных новообразований кожи может быть результатом иммунологических нарушений у больных или индивидуальной генетической предрасположенностью .

Клинические проявления вторичных злокачественных образований кожи при ХЛЛ в большинстве случаев не типичны. Опухоли кожи могут обладать высокой степенью злокачественности, особенно после лечения иммуносупрессивными препаратами . Несмотря на недоказанную взаимосвязь между развитием опухолей кожи и используемой терапией, существуют рекомендации о том, что больных ХЛЛ необходимо тщательно обследовать до лечения ал-килирующими агентами и аналогами пуриновых ну-клеозидов на предмет наличия рака кожи. При любых сомнительных поражениях кожи требуется биопсия и гистологическое исследование .

Неспецифические поражения кожи

Неспецифические кожные изменения чрезвычайно многообразны и встречаются у 30—50% больных

ХЛЛ. Нередко у одного и того же больного наблюдаются как специфические, так и неспецифические высыпания .

Неспецифические изменения кожи при лейкозах возникают под действием токсико-аллергических факторов, иммунодефицита, а также могут быть сопутствующими дерматозами . Кроме того, разнообразные неспецифические изменения кожи могут возникать вследствие применения больными лекарственных средств, используемых для лечения лейкоза .

Наиболее распространенными вторичными изменениями кожи при ХЛЛ являются поражения инфекционного характера. Также встречаются повышенные реакции на укусы насекомых, генерализованный зуд, эксфолиативная эритродермия, узловатая эритема, паранеопластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид, токсикодермия и др. .

Инфекционные осложнения крайне распространены при ХЛЛ и являются основной причиной смертности. Около 80% больных ХЛЛ переносят различные инфекционные осложнения в ходе болезни и 50—60% больных умирают вследствие данных осложнений .

Патогенез инфекционных поражений при ХЛЛ является мультифакторным и включает в себя причины, связанные как с самой болезнью, так и с ее лечением, такие как дефицит иммуноглобулина, нарушение функции Т-клеток, нейтропения. Имеющаяся у больных ХЛЛ иммунологическая недостаточность предрасполагает к развитию общих (экзогенных), а также оппортунистических инфекций . За последние 10 лет введение в терапевтическую практику аналогов пуриновых нуклеозидов и моноклональных антител привело к значительному прогрессу в лечении ХЛЛ . Тем не менее основными побочными эффектами данных препаратов являются иммуносупрессия и повышенный риск развития инфекций.

Кожные поражения, индуцированные вирусом герпеса, являются самыми распространенными инфекциями у больных ХЛЛ. Частота возникновения простого герпеса (HSV) составляет около 15% . HSV-инфекции возникают в ранние сроки после терапии и часто повторяются во время проведения последующего лечения . У таких больных герпетические инфекции кожи зачастую протекают атипично, более агрессивно, в язвенно-некротических и генерализованных формах, медленно регрессируют, часто имеют распространенный характер и могут имитировать другие дерматозы . Наличие таких инфекционных поражений кожного покрова в некоторых случаях является угрозой для жизни больного .

Кроме того, герпетические инфекции, как правило, развиваются во время проведения иммуносу-прессивной терапии, что усугубляет состояние больного. Существуют доказательства того, что больные, получавшие препарат из группы антагонистов пуринов, больше подвержены риску инфекций, чем получавшие препарат из группы алкилирующих агентов . У больных ХЛЛ отмечены частые рецидивы

герпетической инфекции и резистентность к терапии ацикловиром .

Заболеваемость, вызванная вирусом герпеса человека 3-го типа (virus varicella zoster, VZV), у больных ХЛЛ колеблется от 10 до 15%. Наибольший риск развития инфекции отмечен в течение первых 12 мес после специфического лечения .

Вирус VZV вызывает два разных по клиническим проявлениям заболевания — ветряную оспу и опоясывающий герпес. Ветряная оспа — результат первичной VZV-инфекции, в то время как опоясывающий лишай связан с реактивацией латентной VZV-инфекции, что встречается чаще. Первичная VZV-инфекция протекает, как правило, крайне тяжело. Опоясывающий герпес имеет тяжелое течение с частым вовлечением в процесс тройничного нерва, возникновением некроза сетчатки, энцефалита, развитием синдрома Рамсая Ханта (R. Hunt), вторичных бактериальных и грибковых инфекций, длительных постгерпетических невралгий . Наблюдается взаимосвязь между низким количеством CD4-лимфоцитов после терапии флударабином и реактивацией вируса опоясывающего герпеса. Лечение VZV-инфекции должно включать в себя раннее назначение противовирусной терапии (валацикло-вир, ацикловир или фамцикловир) .

Гиперреакции на укусы насекомых

Гиперреакция на укусы насекомых была впервые описана у больных ХЛЛ . В 1965 г. R. Weed охарактеризовал данные поражения как плотные отечные гиперемированные папулы более 20 мм в диаметре на месте укуса комара, сопровождающиеся интенсивным зудом. Данные кожные поражения соответствуют реакциям гиперчувствительности замедленного типа на укусы насекомых, в частности комаров.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гиперергические реакции на укусы комаров, как правило, развиваются относительно быстро после предшествующего укуса, достигая своего пика в период от 12 до 24 ч, и характеризуются уплотнением, отеком, эритемой и интенсивным зудом на месте укуса. Наиболее тяжелые поражения могут быть представлены в виде пузырей до 10 см в диаметре с геморрагическим содержимым. Разрешение высыпаний происходит спонтанно в течение 2—14 дней. Гистологически эти поражения характеризуются сохранением эпидермиса, субэпидермальным отеком с нарушением коллагеновых пучков, плотной инфильтрацией дермы лимфоцитами и эозинофилами. Несмотря на лимфоцитарную инфильтрацию, данные высыпания не могут относиться к специфическим поражениям кожи, так как для специфических поражений не свойственно наличие отека и эозинофи-лии, а также спонтанного разрешения высыпаний в течение от 4 до 5 дней .

Термин «реакции, подобные укусам насекомых» был впервые предложен A. Barzilai и соавт. . Ученые обнаружили, что у большинства больных гемобластозами имелись необычные папуловези-кулярные высыпания, напоминающие укусы насекомых.

Локализация высыпаний, подобных укусам насекомых, часто не ограничивается открытыми участками тела и не коррелирует с определенными временами года. Высыпания представлены зудящими и нередко болезненными папулами или бляшками, иногда достигающими величины до 10 см в диаметре; также могут отмечаться везикулы, пузыри. Высыпания часто рецидивируют. Разрешаются элементы, как правило, с явлениями поствоспалительной гиперпигментации .

В отличие от других кожных заболеваний, таких как синдром Свита, или герпетических инфекций, реакции, подобные укусам насекомых, не встречаются у здоровых лиц .

Гистологическая картина этих высыпаний изучалась в работах R. Dodiuk-Gad, I. Pederson . Она представлена полиморфно-клеточными инфильтратами, состоящими из Т- и В-лимфоцитов и эозинофилов, наряду с отчетливым отложением протеинов в гранулах эозинофилов. Подобные реакции наблюдаются и при других лимфопроли-феративных заболеваниях, включая лимфому из клеток мантийной зоны, остром лимфобластном лейкозе и при миелопролиферативных заболеваниях . Кроме того, подобные высыпания также встречаются при врожденных агаммаглобулинеми-ях и ВИЧ-инфекции . Патогенез реакций, подобных укусам насекомых, неизвестен. Назначение пероральных глюкокортикоидов (40 мг/сут) является эффективным лечением реакций на укусы насекомых и реакций, подобных укусам насекомых. Улучшения наблюдались также после проведения химиотерапии .

1. Vyas N., Hassan A. Recent advances in chronic lymphocytic leukemia. Indian J. Cancer. 2012; 49(1): 137—43.

2. Kalil N., Cheson B.D. Management of chronic lymphocytic leukaemia. Drugs Aging. 2000; 16(1): 9—27.

7. Lezvinskaya E.M., Vavilov A.M. Lymphoproliferative tumors of the skin. Rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: Prakticheskaya Meditsina (Limfoproliferativnye opuholi kozhi. Rukovodstvo dlja vrachej. Moskva: Prakticheskaja medicina); 2010. (in Russian) .

12. Paydas S., ZorludemirS. Leukaemia cutis and leukaemicvasculitis. Br. J. Dermatol. 2000; 143(4): 773—9.

14. Desch J.K., Smoller B.R. The spectrum of cutaneous disease in leukemias. J. Cutan Pathol. 1993; 20(5): 407—10.

16. Butler D.F., Berger T.G., Rodman O.G. Leukemia cutis mimicking stasis dermatitis. Cutis. 1985; 35(1): 47—8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

22. Simon C.A., Su W.P., Li C.Y. Subungual leukemia cuttis. Int. J. Dermatol. 1990; 29(9): 636—9.

27. Ratnam K.V., Kohr C.J., Su W.P. Leukemia cutis. Dermatol. Clin. 1994; 12(2): 419—31.

29. BuechnerS.A., Li C.Y., Su W.P. Leukemia cutis: a histopathologic study of 42 cases. Am. J. Dermatopathol. 1985; 7(2): 109—19.

31. Han T., Rai K.R. Chronic lymphocytic leukemia. In: Henderson E.S., Lister T.A., eds. Leukemia. Phildelphia: WB Saunders; 1990.

39. Manusow D., Weinerman B.H. Subsequent neoplasia in chronic lymphocytic leukemia. JAMA. 1975; 223(1): 262—9.

47. Grudeva-Popova J. Skin lesions in hematological malignancies. Journal of Dermatology and Venereology. (Grudeva-Popova Zh. Kozhnye projavlenija pri gemoblastozah. Vestnik dermatologii i venerologii) 1990; 1: 68—70. (in Russian)

48. Morrison V.A. The infectious complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin. Oncol. 1998; 25(1): 98—106.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

53. Ljungman P. Viral Infections: current diagnosis and treatment. Hematol. J. 2004; 5(3): 63—8.

54. Morrison V.A. The infectious complications of chronic lympho-cytic leukemia. Semin. Oncol. 1998; 25(1): 98—106.

55. Chilukuri S., Rosen T. Management of acyclovir-resistant herpes simplex virus. Dermatol. Clin. 2003; 21(2): 311—20.

Как распознать

На что нужно обращать внимание в первую очередь

  1. Синяки или мелкие красные точки, не связанные с травмами, либо беспричинные носовые кровотечения или кровоточивость десен при чистке зубов.
  2. Бледность или неестественный цвет кожи (желтушный, землистый оттенок).
  3. Жалобы на боли в суставах.
  4. Частые и долгие болезни.
  5. Быстрая утомляемость, снижение аппетита, апатия.

Если присутствуют три или более из перечисленных симптомов — пора действовать.

Что делать

Первым делом необходимо обратиться к участковому педиатру и подробно описать все замеченные симптомы. На основе этого врач определит, нужна ли консультация гематолога.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *