Вискозипатия, что это?

При возникновении у пары проблем с нормальным зачатием ребенка специалисты проводят полное обследование обоих супругов. Результаты анализов и исследований могут показать, что причина бесплодия — низкое качество спермы мужчины. Медленный и вялый сперматозоид не способен оплодотворить яйцеклетку, что затрудняет зачатие.

Состояние эякулята, при котором количество активных и подвижных сперматозоидов снижено, называется астенозооспермией. Это заболевание является причиной низкой фертильности около 40% бесплодных пар.

Существует классификация сперматозоидов, принятая всемирной организацией здравоохранения. Выделено четыре группы:

  • группа A — ее составляют спермии, быстро передвигающиеся по прямой (скорость не менее 0,025 мм/с);
  • группа B — спермии, которые движутся по прямой с медленной скоростью (до 0,025 мм/с);
  • группа C — спермии, которые могут двигаться только на месте;
  • группа D — спермии, лишенные движения.

Эякулят считается плодотворным, если в нем от 20% спермиев группы A и от 50% — групп A и B. Качество сперматозоидов влияет не только на естественное зачатие. От него зависит исход ЭКО и искусственной инсеминации. Поэтому выявить заболевание необходимо до начала участия в программе лечения бесплодия.

Методы лечения бесплодия

Биопсия яичек

Биопсия яичек позволяет не только досконально оценить состояние сперматогенной функции яичек и определить вид азооспермии (необструктивный или обструктивный), но и отобрать сперматозоиды (в случае их наличия, конечно) и законсервировать их для последующего использования с целью оплодотворения.

Именно поэтому я являюсь сторонником выполнения расширенной биопсии яичек с экстракцией сперматозоидов и проведением их криоконсервации.

Данная методика биопсии яичка называется TESE (от англ. testicular sperm extraction, тестикулярная экстракция сперматозоидов) и я обучался ей в Германии у профессора Tim Schneider, в клинике, специализирующейся на лечении мужского бесплодия.

Таким образом, биопсия яичка в варианте TESE дает двойной результат: диагностика бесплодия и заготовка сперматозоидов для последующего использования в программах ЭКО/ИКСИ. Биопсия яичка выполняется амбулаторно, под местной или внутривенной анестезией (по желанию пациента).

Применение операционного бинокуляра и микрохирургической техники (micro-TESE) повышает эффективность процедуры и шансы на получение достаточного количества сперматозоидов.

Отбор и криоконсервация сперматозоидов производится в одной из ведущих клиник-партнеров, занимающихся вспомогательными репродуктивными технологиями.

Подготовка к ЭКО

В случае принятия решения о применении вспомогательных репродуктивных технологий (таких как инсеминация, ЭКО или ИКСИ) при диагнозе бесплодие задача андролога состоит в оптимизации репродуктивной функции мужчины, что позволит повысить эффективность процедуры.

Некоторые нормальные параметры и патологические отклонения в спермограмме(в соответствии с последним пересмотром ВОЗ, 2010)

Параметр Объем спермы
Нормальное значение ≥ 1,5 мл
Патологические отклонения аспермия — отсутствие спермы
олигоспермия (гипоспермия) — уменьшение объема спермы

Параметр Концентрация сперматозоидов
Нормальное значение ≥ 15 млн. в 1 мл
Патологические отклонения азооспермия — отсутствие сперматозоидов в сперме
олигозооспермия — снижение концентрации сперматозоидов
Параметр Прогрессивная подвижность
Нормальное значение ≥ 32 %
Патологические отклонения астенозооспермия — снижение концентрации сперматозоидов с прогрессивным движением
Параметр Жизнеспособность
Нормальное значение ≥ 58
Патологические отклонения некроспермия — снижение концентрации живых сперматозоидов
Параметр Количество нормальных форм сперматозоидов
Нормальное значение ≥ 4 %
Патологические отклонения тератозооспермия — снижение концентрации нормальных форм сперматозоидов

Диагностика астенозооспермии

Заболевание не проявляется симптоматически. Мужчина может иметь неплодотворный эякулят, но не подозревать об этом до попыток зачать ребенка. Именно мужское бесплодие является основанием предполагать, что у мужчины — астенозооспермия. В некоторых случаях заболевание сопровождается снижением либидо, проблемами с эрекцией и преждевременной эякуляцией.

Чтобы выявить заболевание и исключить другие причины бесплодия, проводят анализ семенной жидкости — спермограмму. Для него необходимо собрать эякулят в тару. В клинике OXY-Center сбор проходит в специальной комнате, для этого работники клиники выдают мужчине стерильный контейнер.

Полученную сперму оценивают внешне, а затем изучают под микроскопом. В клинике лечения бесплодия OXY-Center для исследования спермы используется система SCA. На сегодняшний день именно она считается одной из лучших компьютерных систем для анализа эякулята (CASA). Система SCA — это, всегда очень высокая точность и надежность результатов, которые невозможно получить при ручном (субъективном) анализе. Результаты анализа расшифровывает врач уролог-андролог. Спермограмма дает ему возможность установить степень заболевания.

Всего существует три степени болезни:

  • слабовыраженная — при ней через час после семяизвержения остаются подвижными более 50% сперматозоидов;
  • умеренная — подвижны 30-50% спермиев;
  • выраженная — подвижны менее 30% сперматозоидов.

В зависимости от степени астенозооспермии врач выбирает способы ее лечения. Также на подбор комплекса лечебных мероприятий влияет причина заболевания.

Причины возникновения астенозооспермии

Вопреки расхожему мнению, заболевание не связано с возрастом мужчины. Существует три группы факторов, которые могут влиять на состояние спермы: генетические, внешние и внутренние.

Генетической причиной заболевания является врожденная мутация. В ее результате у спермиев возникают изъяны в строении жгутика, головки и шейки, то есть элементов, которые отвечают за передвижение сперматозоида.

Внешние факторы, способствующие развитию астенозооспермии:

  • воздействие никотина, алкоголя, наркотиков;
  • отравление медикаментами, промышленными ядами;
  • воздействие радиации;
  • частая подверженность высоким или низким температурам;
  • плохая экология в месте проживания;

  • стрессы;
  • ослабление организма и снижение иммунитета;
  • длительное отсутствие половой жизни.

Внутренние причины заболевания:

  • венерические болезни;
  • нарушение амплитуды пульсации спермиев.
  • неудовлетворительное состояние секрета простаты;
  • воспаление семенных желез;
  • нарушение функционирования иммунной системы;

Способы лечения астенозооспермии

Неблагоприятный прогноз имеет только астенозооспермия, обусловленная генетическим фактором. Однако успешное оплодотворение возможно и в этом случае, если применить ЭКО. Если заболевание вызвано другими причинами, то качество эякулята можно скорректировать.

Врачи клиники OXY-Center предлагают пациентам комплексное лечение, которое включает в себя несколько направлений:

  • массаж семенных пузырьков и простаты — улучшают общее состояние репродуктивной системы;
  • оперативное вмешательство — рекомендуется врачом урологом-андрологом при некоторых заболеваниях, снижающих качество спермы.
  • физиотерапия — с помощью лазерных процедур проводится стимуляция репродуктивной системы, ее омоложение и поднятие тонуса;
  • лекарственные комплексы — врачом урологом-андрологом назначаются препараты, которые повышают качество и количество семенной жидкости, улучшают потенцию;
  • антибактериальная терапия — назначается, если астенозооспермия возникла в результате венерических заболеваний;
  • гормонотерапия — применение лекарств, которые повышают количество мужских гормонов;

Астенозооспермия и беременность

Астенозооспермия — это, скорее, снижение вероятности оплодотворения, а не бесплодие. Современные препараты и оборудование, с которыми работают специалисты клиники OXY-Center, позволяют вылечить около 90% случаев заболеваний и зачать ребенка. Зачатие возможно при любой степени развития астенозооспермии. Крайне редко болезнь доходит до стадии, когда врачам не удается получить нужное количество сперматозоидов.

Специалисты OXY-Center помогут добиться беременности и при генетических патологиях спермиев. В этом случае супружеским парам предлагается искусственное оплодотворение — эффективная процедура, которая позволила многим нашим пациентам стать счастливыми родителями.

Методы измерения

Медицинский термометр , показывающий показания температуры от 38,7 ° C

Принимая температуру человека является начальной частью полного клинического обследования . Существуют различные виды медицинских термометров , а также участки , используемые для измерений, в том числе:

  • В прямой кишке (ректальная температура)
  • В полости рта (оральная температура)
  • Под рукой (температура подмышечной)
  • В ухо (барабанная температура)
  • в носу
  • Во влагалище (вагинальный температура)
  • В мочевом пузыре
  • На коже лба над височной артерией

колебание температуры

Горячей

  • 44 ° С (111,2 ° F) или больше — Почти наверняка смерть будет происходить; Однако, люди, как известно, чтобы выжить до 46,5 ° C (115,7 ° F).
  • 43 ° C (109,4 ° F) — смерть Обычно, или может быть серьезное повреждение головного мозга, непрерывные конвульсии и шок. Сердечно-дыхательная коллапс, вероятно, произойдет.
  • 42 ° С (107,6 ° F) — Предмет может бледнеет или оставаться продувает и красными. Они могут стать в коме, быть в тяжелой делирий, рвота и судороги могут возникнуть. Артериальное давление может быть высоким или низким и частота сердечных сокращений будет очень быстро.
  • 41 ° C (105,8 ° F) — ( экстренной медицинской помощи ) — Обморок, рвота, сильная головная боль, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, бред и сонливость может произойти. Там также может быть учащенное сердцебиение и одышку.
  • 40 ° C (104 ° F) — Обморок, обезвоживание, слабость, рвота, головная боль, одышка и головокружение может произойти, а также обильное потоотделение. Начинает быть опасной для жизни.
  • 39 ° С (102,2 ° F) — Сильная потливость, продувают и красный. Быстрый сердечный ритм и одышка. Там может быть истощение сопровождая это. Дети и люди с эпилепсией могут быть очень вероятно, чтобы получить конвульсии в этой точке.
  • 38 ° C (100,4 ° F) — (Оценен как гипертермия , если не вызвана лихорадка ) — чувство жара, потливость, чувство жажды, чувствуя себя очень неудобно, слегка голодным. Если это вызвано лихорадкой , также может быть озноб .

Нормальный

  • 36.5-37.5 ° С (97.7-99.5 ° F), является, как правило, сообщались диапазон для нормальной температуры тела.

Холодно

  • 36 ° C (96,8 ° F), — ощущение холода, от легкой до умеренной дрожи. Температура тела может отказаться от этого минимума во время сна. Может быть нормальная температура тела.
  • 35 ° С (95 ° F) — ( гипотермия составляет менее 35 ° С (95 ° F)) — Интенсивное дрожанием, онемение и синевато / серость кожи. Существует возможность сердца раздражительности.
  • 34 ° C (93,2 ° F) — Сильная дрожь, потеря движения пальцев, синева и путаницы. Некоторые поведенческие изменения могут иметь место.
  • 33 ° C (91,4 ° F), — от умеренной до сильной спутанность сознания, сонливость, депрессии рефлексов, прогрессирующей потерей дрожи, медленное биение сердца, поверхностное дыхание. Дрожание может остановиться. Тема может быть не отвечает на определенные раздражители.
  • 32 ° C (89,6 ° F) — ( экстренной медицинской помощи ) — галлюцинации, бред, полная путаница, экстремальных сонливость, которая постепенно становится коме. Дрожание отсутствует (субъект может даже думать , что они горячие). Рефлекс может отсутствовать или быть очень незначительным.
  • 31 ° C (87,8 ° F) — Коматозный, очень редко в сознании. Нет или незначительные рефлексы. Очень мелкое дыхание и медленно сердечный ритм. Возможность серьезных проблем сердечного ритма.
  • 28 ° C (82,4 ° F) — Тяжелые нарушения сердечного ритма, вероятно, и дыхание может остановиться в любой момент. Пациент может оказаться мертвым.
  • 24-26 ° С (75.2-78.8 ° F) или менее — Смерть обычно происходит из-за неправильный ритм сердца или остановку дыхания; Однако, некоторые пациенты, как было известно, чтобы выжить с температурой тела, как низко как 14,2 ° C (57,6 ° F).

Историческое понимание

В 19 — м веке, большинство книг цитирует «тепло крови» , как 98 ° F, пока исследование не опубликовано среднее (но не дисперсия) большого образца, 36.88 ° C (98.38 ° F). Впоследствии , что среднее широко цитируется как «37 ° C или 98,4 ° F» до тех пор , пока редакторы реализованы 37 ° С ближе к 98,6 ° F , чем 98,4 ° F. Значение 37 ° C был установлен немецкий врач Карл Рейнхольд августа Вундерлихом в своей книге 1868 года, который положил диаграммы температуры в широкое клиническое применение. Словари и другие источники, цитируемые эти средние сделали добавить слово «о» , чтобы показать , что есть некоторые различия, но в целом не указываются , насколько широко дисперсия.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Реферат. Среди пациентов, страдающих такими заболеваниями, как меланома кожи, рак кожи и саркомы мягких тканей, выделяют группу с местно-распространенными формами опухолевого процесса. Стандартные методы лечения, включающие хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию, не всегда оказываются эффективными. Особенности течения болезни иногда не позволяют использовать сохранные оперативные вмешательства, а калечащие операции снижают качество жизни пациентов. Использование методики изолированной регионарной химиотерапевтической перфузии позволяет в этих случаях локально воздействовать на пораженную опухолью область. Изолированная регионарная перфузия — метод временной изоляции пораженной конечности с осуществлением искусственного кровообращения и проведением химиотерапии в ее пределах. Изолированная перфузия конечности позволяет использовать местную концентрацию химиопрепаратов в конечности с опухолью, в 15—25 раз превышающую таковую при системном введении, без системных побочных эффектов. При использовании в качестве химиотерапевтического агента мелфалана полный ответ на лечение при транзиторных метастазах меланомы наблюдается примерно в 40—50% случаев. А общий ответ на лечение составляет 75—80%. Использованный в перфузионном контуре в 1988 г. исследователями Lejeune и Lienard фактор некроза опухоли-а позволил увеличить частоту полных ответов до 80—90%, а общих ответов — до 95—100%. Мультицентровые исследования подтвердили, что методика изолированной регионарной перфузии с фактором некроза опухоли-а — новый высокоэффективный метод индукционной биохимиотерапии для сарком мягких тканей, локализованных на конечностях, с 20—30% полных ремиссий, 50% частичных ремиссий и процентом сохранения конечности, достигающим 80. В РОНЦ нами была выполнена изолированная регионарная химиотерапевтическая перфузия в гипертермическом варианте с мелфаланом у двух специально отобранных больных. Прогрессирования не отмечено в течение 9 мес.

Ключевые слова: изолированная регионарная перфузия, меланома, саркома, мелфалан, фактор некроза опухоли-а, искусственное кровообращение, гипертермия.

Среди пациентов, страдающих такими заболеваниями, как меланома кожи, рак кожи и саркомы мягких тканей, выделяют группу с местно-распространенными формами опухолевого процесса. Стандартные методы лечения, включающие хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию, не всегда оказываются эффективными. Особенности течения болезни иногда не позволяют использовать сохранные оперативные вмешательства, а калечащие операции снижают качество жизни пациентов. В некоторых случаях тот или иной метод лечения не может быть использован.

Транзиторные метастазы меланомы встречаются в 5—8% случаев у пациентов с меланомой высокого риска. Осуществлять лечение этих больных непросто из-за биологических характеристик меланомы, таких как размер и количество очагов поражения. Хирургическое иссечение возможно при небольшом количестве таких опухолевых образований, но затруднительно, при коротком промежутке времени между возникновением новых очагов, при многочисленном и крупном поражении, а также при проводимых дополнительных методах лечения. Локальные формы меланомы с трудом поддаются системной терапии.

Саркомы мягких тканей, способные давать отдаленные метастазы, также могут обусловливать проблемы, вызванные локальным ростом. Наличие крупных первичных или рецидивных опухолевых образований может требовать использования агрессивной хирургической тактики часто в сочетании с лучевой терапией, что может приводить к потере функциональности конечности. При невозможности выполнения сохранной операции ампутация выступает как единственный способ локального лечения. С учетом данных различных исследований о том, что калечащие вмешательства не улучшают общую выживаемость, нарастает тенденция к выполнению органосохранных операций. Использование методики изолированной регионарной химиотерапевтической перфузии позволяет в этих случаях локально воздействовать на пораженную опухолью область.

Техника изолированной хемоперфузии конечности была впервые описана авторами Creech и Krementz и коллегами из Tulane University, Новый Орлеан, США, в 1958 г.

Изолированная регионарная перфузия — метод временной изоляции пораженной конечности с осуществлением искусственного кровообращения и проведением химиотерапии в ее пределах.

Следует различать термины «изолированная перфузия» и «изолированная инфузия». Под термином «изолированная перфузия» понимается включение конечности в изолированный контур с оксигенатором и выполнение перфузии химическими агентами с одновременной оксигенацией. «Изолированная инфузия» не подразумевает оксигенации.

Изолированная перфузия конечности позволяет использовать местную концентрацию химиопрепа-ратов в конечности с опухолью, в 15—25 раз превышающую таковую при системном введении, без системных побочных эффектов .

С момента первого упоминания об этом методе лечения опубликовано около 900 работ по данной теме. Описано более 40 вариантов и режимов проведения процедуры.

При лечении местно-распространенных форм ме-ланомы используются и внедряются новые методики локального лечения. Изолированная регионарная химиотерапевтическая перфузия, по данным зарубежных исследований, является эффективным методом при поражении конечностей.

Изоляция пораженной конечности достигается клипированием и последующей канюляцией магистральных сосудов (артерии и вены), созданием изолированного контура с проведением оксигенации в его пределах с помощью аппарата искусственного кровообращения, лигацией коллатеральных сосудов, через которые может осуществляться отток или приток крови сквозь границы контура. Наложение жгута производится на выбранном уровне. Введение химиопрепаратов начинают только после стабильной изоляции кровотока. Необходимым условием для проведения данной манипуляции является контроль утечки. Он осуществляется путем введения в перфузи-онный контур меченного технецием радиоактивного альбумина (может использоваться суспензия меченых эритроцитов) и неинвазивный замер радиоактивности в проекции сердца. Использование контроля утечки является принципиально важным в связи с тем, что используются большие дозы фактора некроза опухоли-а, особенно это важно для лечения мягкотканых сарком. Температура ткани в конечности мониторируется. После 6—90 мин перфузии конечность отмывается растворами кристаллоидов, канюля убирается, проходимость сосудов восстанавливается. Острая реакция ткани после перфузии классифицирована в соответствии с Wieberdink et al.

Степень 1. Отсутствие реакции.

Степень 2. Незначительная эритема или отек.

Степень 3. Тугой отек с выраженной эритемой, иногда с волдырями. Незначительное движение в конечности возможно.

Степень 4. Широкий эпидермолиз и/или повреждение глубоких тканей конечности, являющийся причиной серьезных функциональных нарушений; проявления угрожают жизнеспособности конечности, но возможно лечение без ампутации.

Степень 5. Обширные некрозы, необратимые функциональные нарушения. Необходима ампутация.

При использовании в качестве химиотерапевти-ческого агента мелфалана полный ответ на лечение при транзиторных метастазах меланомы наблюдается примерно в 40—50% случаев. А общий ответ на лечение составляет 75—80%. Использование изолированной регионарной перфузии с добавлением гипертермии может улучшать эти показатели, однако одновременно с этим может увеличиваться местная токсичность.

Методика изолированной регионарной перфузии используется различными зарубежными клиниками. Изучение эффективности различных химиопрепара-тов и режимов проводилось активно в 80—90-х годах прошлого столетия (табл. 1). Мелфалан (L-PAM) используется как стандартный препарат вследствие его хорошей эффективности и низкой токсичности.

Тот факт, что воздействие теплой воды предотвращает вазоконстрикцию со стороны мелких сосудов, расположенных в коже и подкожной клетчатке, является аргументом в пользу использования изолированной регионарной хемоперфузии при гипертермическом варианте для лечения поверхностных транзитных метастазов меланомы. На моделях in vivo было показано, что накопление лекарственных препаратов в метастазах меланомы при температуре 39,5°С вдвое превышает таковое, чем при температуре 37°С . Более того, опухолевые клетки сами по себе чувствительны к нагреванию, гипертермия также увеличивает эффект химиопрепаратов на опухолевые клетки, особенно при температурах, превышающих 41°С .

Термин «гипертермия» в отношении изолированной регионарной хемоперфузии следует понимать следующим образом: нормотермия — это процедура, проводимая при температуре 37—38°С; при нормотермической изолированной хемоперфузии средний результат полных эффектов составил 41%, частичных ответов — 24%. Медиана безрецидивного периода составила 6 мес. Две процедуры перфузии с интервалом в 4 нед увеличили процент полных эффектов до 76%, но не увеличили безрецидивный период.

Умеренная гипертермия — это процедура, проводимая при температуре 39—40°С. Существует несколько публикаций, указывающих на увеличение процента полных эффектов с использованием данного подхода , но сравнительные исследования показали отсутствие существенных отличий между умеренной гипертермией и нормотермией . Границей истинной гипертермии является температура 40—41°С, она ассоциирована с самым высоким процентом полных эффектов, но также, вероятно, она связана с риском увеличения регионарной токсичности .

Истинная гипертермия 40—43°С демонстрирует наиболее высокий процент полных эффектов, однако ряд исследований указывает на неприемлемую регионарную токсичность, зачастую приводящую к ампутации конечности .

Эффективность проведения регионарной хемоперфузии в различных температурных режимах приведена в табл. 1.

Однако высокая частота эффективных ответов на лечение достигалась в основном при небольших размерах опухолевых очагов. В крупных опухолевых узлах вследствие плохого и неравномерного распространения химиопрепаратов ответ на проводимую терапию был ниже. Добавление в схему лечения фактора некроза опухоли-а значительно изменило ситуацию — наблюдался выраженный эффект даже при узлах меланомы больших размеров. Использованный в перфузионном контуре в 1988 г. исследователями Lejeune и Lienard фактор некроза опухоли-а позволил увеличить частоту полных ответов до 8—90%, а общих ответов — до 95—100%.

Длительное время считалось, что профилактическое применение процедуры изолированной хемо-перфузии у пациентов с меланомой высокого риска улучшает прогноз . Однако проспективные исследования с включением больших групп пациентов (исследование EORTC—WHO включало 832 рандомизированных пациентов, медиана прослеживаемости превышала 6 лет) показали, что изолированная регионарная хемоперфузия имеет только местный эффект. Уменьшаются и вероятность возникновения транзитных метастазов (с 6 до 3%), и параметры лимфогенного метастазирования, однако достоверного влияния на выживаемость или возникновение отдаленных метастазов выявлено не было . Профилактическое применение регионарной хемопер-фузии в адъювантном режиме после хирургического лечения меланомы также не продемонстрировало значимого влияния на выживаемость и количество рецидивов .

С 1970 г. неоднократно были попытки применения изолированной регионарной перфузии с использованием мелфалана, доксорубицина и других противоопухолевых препаратов при мягкотканых и костных саркомах, локализованных на конечностях (табл. 2). Результаты не обнадеживали: суммарное количество ответов не превышало 35% при отсутствии полных эффектов и высокой тканевой токсичности, что послужило причиной того, что при мягкотканых и костных саркомах длительное время данная методика не применялась .

Применение фактора некроза опухоли-а (TNF-а) значительно изменило ситуацию. Проведение процедуры в варианте с использованием фактора некроза опухоли-а позволяет достичь полного эффекта в 20—30% случаев и частичного эффекта, который позволяет избежать калечащей операции, еще в 50% случаев. На основании проведенных в Европе мультицентровых исследований фактор некроза опухоли-а был разрешен к клиническому применению и зарегистрирован в Европе для лечения сарком конечностей в варианте изолированной регионарной хемоперфузии в 1998 г. . Группа по исследованию эффективности фактора некроза опухоли-а при процедуре изолированной регионарной хемоперфузии, базирующаяся в Нидерландах, включала в себя 246 пациентов с нере-зектабельной мягкотканой саркомой конечности, распределенных между четырьмя исследованиями в течение 10 лет. Все истории болезни пациентов были изучены независимым оценочным комитетом, признавшим опухоль нерезектабельной. Сравнение проводилось с группой пациентов, получавших стандартное лечение с высокой частотой ампутационной хирургии.

Указанные 246 пациентов имели выраженное локальное распространенное заболевание: 55% были первичными саркомами; 45% — с локальными рецидивами; в 22% поражение носили мультифокальный характер; у 15% прямо выявлялись синхронные метастазы; в 46% случаев размеры опухоли превышали 10 см в диаметре; в 66% случаев саркома имела третью степень злокачественности; 13% пациентов ранее получали лучевую терапию; 15% ранее получали химиотерапию.

Пациенты подвергались одной процедуре регионарной хемоперфузии (222 пациента) или двум процедурам хемоперфузии (12 пациентов) в течение 90 мин при температуре 39—40°С с добавлением 2—4 мг фактора некроза опухоли-а и мелфалана (10—13 мг/л объема конечности). Первые 56 пациентов также получали интерферон-у. Большинству пациентов была выполнена резекция опухоли через 2—4 мес после проведения изолированной регионарной перфузии. Количество ответов варьировало в диапазоне 56,5— 82,6%. В значительном количестве случаев (76—90%) после проведения данной процедуры органосохра-няющая операция становилась возможной . По сравнению с контрольной группой, подвергшейся стандартной процедуре лечения, включающей, как правило, ампутацию или комбинацию калечащей операции с лучевой терапией, разницы в выживаемости выявлено не было (p>0,04).

Также проводились исследования по изучению совместного применения фактора некроза опухоли-а и доксорубицина, однако при схожем клиническом эффекте значительно выше была регионарная тканевая реакция. Четвертая степень регионарной токсичности составила 25% по сравнению с 5% таковой в серии пациентов, получавших комбинацию с мелфаланом. Также было выявлено влияние проведения данной процедуры в комбинации фактора некроза опухоли-а с мелфаланом при 20 различных гистологических типах злокачественных опухолей. В то же исследование были включены больные раком кожи, костными саркомами и десмоидными опухолями конечностей.

Мультицентровые исследования подтвердили, что методика изолированной регионарной перфузии с фактором некроза опухоли-а — новый высокоэффективный метод индукционной биохимиотерапии для сарком мягких тканей, локализованных на конечностях, с 20—30% полных ремиссий, 50% частичных ремиссий и процентом сохранения конечности, достигающим 80 (табл. 3).

Было выявлено, что гипоксия увеличивает противоопухолевый эффект при изолированной перфузии с фактором некроза опухоли-а или мелфаланом в моноварианте. Однако гипоксия не увеличивала противоопухолевый эффект в тех ситуациях, когда применялась комбинация указанных препаратов, потому что синергический эффект двух противоопухолевых агентов значительно превышал небольшое увеличение противоопухолевой активности, которое достигалось гипоксией, при значительном увеличении тканевой токсичности .

Согласно современным представлениям, существует синергичный противоопухолевый эффект интерферона-у и фактора некроза опухоли-а. Собственный противоопухолевый эффект интерферона-у не значим, однако комбинация его с фактором некроза опухоли-а и мелфаланом позволяет увеличить на 10% количество полных эффектов и на 20% общее количество ответов. Исследование было проведено как на экспериментальных крысиных моделях , так и в клинике .

В РОНЦ нами была выполнена изолированная регионарная химиотерапевтическая перфузия в гипертермическом варианте с мелфаланом у двух специально отобранных больных.

Клинический случай. Пациентка Г., 49 лет, с диагнозом «меланома кожи левой стопы» pT4bN0M0, 2С стадия. Состояние после хирургического лечения от 16.12.09. Рецидив опухоли в области послеоперационного рубца, множественные внутридермальные метастазы в области левой стопы, нижней трети левой голени (рис. 1 а, б).

Была проведена однократная изолированная регионарная химиотерапевтическая перфузия в гипертермическом варианте препаратом мелфалан 75 мг (дозировка определена из расчета на 7,5 л объема перфузируемой конечности при 10 мг/л объема). Уровень перфузии — верхний бедренный. Время перфузии — 60 мин. Гипертермия — умеренная. Осложнений во время перфузии не было. Уровень сброса из контура в системный кровоток сначала был отмечен ростом до 12%, затем снижением до 6,5%, на этом показателе и начата перфузия с химиопрепаратом (рис. 1 в, г).

При контрольных обследованиях через 3, 6, 9 мес после проведенной изолированной регионарной перфузии у пациентки не выявлено признаков регионарного и системного метастазирования (рис. 1 д, е).

Клинический случай. Пациентка К., 33 года, с диагнозом «липосаркома мягких тканей левой голени» (рис. 2 а, б).

Из анамнеза: постепенный рост опухоли отмечался в течение 3 лет. По данным биопсии — липосаркома 3-й степени злокачественности (по системе FNCLCC).

Была проведена однократная изолированная регионарная химиотерапевтическая перфузия в гипертермическом варианте препаратом мелфалан 90 мг (дозировка определена из расчета на 9 л объема перфузируемой конечности при 10 мг/л объема).

Уровень перфузии — верхний бедренный. Время перфузии — 60 мин. Гипертермия — умеренная. Уровень сброса практически сразу установился не более 2%, после чего и начата непосредственно перфузия химиопрепаратом (рис. 2 в, г).

Методика изолированной регионарной химиотерапев-тической перфузии представляет собой эффективное средство для достижения в клинической практике уверенного локального контроля и предотвращения калечащих операций у пациентов с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей, локализованных на конечностях. Практическое применение препарата фактора некроза опухоли-а позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с большими опухолевыми узлами меланомы и сарком мягких тканей. Сохранить конечность после проведения изолированной регионарной химиотерапевтической перфузии в гипертермическом варианте удается в 80—90% случаев. Методика изолированной регионарной перфузии с использованием фактора некроза опухоли-а и мелфалана в настоящее время проводится в 35 онкологических центрах по всей Европе, а также в клиниках США, Израиля. С использованием научной модели изолированного контура кровообращения проводятся исследования по изучению и внедрению новых вазоактивных препаратов, что позволит добиться в будущем еще более эффективных результатов.

Литература

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *