Бронхит у грудничка

Итак, три обстоятельства: отек бронхов, повышенное образование мокроты в бронхах и бронхоспазмы дают основание медикам, в том числе и педиатрам, поставить диагноз — «бронхит». Увы, но родителям в домашних условиях доступен лишь один, но наиболее выразительный, симптом — малышу реально трудно дышать. И особенно — при попытке сделать глубокий вдох.

Чем опасен бронхит для детей

Поскольку при бронхите проходимость дыхательных путей сильно уменьшается, то прежде всего это заболевание опасно тем, что ухудшает вентиляцию легких у ребенка. Меньше кислорода попадает в легкие — значит, меньше кислорода проникает и в кровь. В итоге — временно все органы и ткани организма недополучают жизненно важный кислород.

Кроме того, именно бронхит является наиболее благоприятным условием для развития пневмонии — то есть воспаления легких. Происходит это примерно так: из-за временной малопроходимости бронхов легкие плохо вентилируются. Однако вирусы и бактерии туда все равно проникают. Осев на участке внутренней поверхности легких, который временно лишен вентиляции, «вероломные гости» начинают мгновенно размножаться. Воспалительный процесс, вызванный этой деятельностью, и является воспалением легких. Увы, но у детей, воспаление легких — это одно из наиболее частых осложнений бронхита, особенно при неправильном лечении.

Сам по себе бронхит – серьезное и опасное заболевание, которое даже взрослым подчас «сдается» с трудом. Дети же страдают от бронхита еще сильнее – поскольку сгустки мокроты скапливаются глубоко в бронхах, и малыши почти лишены возможности самостоятельно избавиться от них.

Дело в том, что удалить слизь из дыхательных путей человеческий организм может только с помощью так называемой дыхательной мускулатуры, которая у детей до 6-7 лет еще плохо развита. Проще говоря – дети могут кашлять и в полтора года, но эффективно откашливаться способны лишь тогда, когда их дыхательная мускулатура окрепнет – то есть примерно в возрасте 6-7 лет.

Этим и объясняется тот факт, что большинство заболеваний дыхательных путей, включая бронхит, протекают у детей тяжелее и сложнее, чем у взрослых.

Бронхит: симптомы у детей

Наиболее распространенные и очевидные симптомы бронхита у детей следующие:

  • Высокая температура, жар;
  • Затрудненное и «шумное» дыхание;
  • Учащенное и не глубокое дыхание;
  • Кашель у ребенка;
  • Отсутствие аппетита;
  • Общая слабость;
  • Сонливость;

Все перечисленные симптомы бронхита у детей относятся к наиболее распространенной форме болезни – бронхиту, вызванному вирусами. Но справедливости ради стоит также упомянуть и симптомы бактериального бронхита, который протекает гораздо более тяжело, чем его вирусный «собрат».

Бактериальное воспаление бронхов (не более 1% от всех случаев бронхита) отличается:

  • Крайне тяжелым состоянием ребенка (нередко – с потерей сознания);
  • Сильным жаром;
  • Признаками интоксикации (возможны рвота, головная боль, нервные расстройства и т.п.);
  • Отсутствием насморка на фоне крайне затрудненного дыхания (хрипов, кашля и т.п.).

Даже малейшие подозрение на бактериальное воспаление бронхов требует немедленной госпитализации ребенка.

Если у врача есть затруднения в диагностики бронхита у ребенка, то просто клинический анализ крови точно развеет все сомнения.

Сиропы от кашля и бронхит. Как сиропы влияют на симптомы бронхита у ребенка?

Вообще, все препараты от кашля можно разделить на три основные группы:

  • А – препараты центрального действия, то есть те, которые подавляют кашлевой рефлекс в головном мозге. Проблемы они не решают, но создают видимость улучшения. Хотя в некоторых редких случаях без них трудно обойтись, например, когда у ребенка коклюш;
  • Б – препараты растительного происхождения (мукалтин, пертуссин, синупрет, и многие другие) главным образом стимулируют выделение секрета бокаловидными железами дыхательных путей, то есть они наоборот усиливают кашель. Эффективность этих препаратов тем выше, чем старше ребенок, но не ранее 3-х лет! А в жизни бывают, извините за жаргон, «ботаники», которые не могут сами себя откашлять и в 14 – 15 лет;
  • В – препараты, разжижжающие мокроту. Это в основном все синтетические муколитики: АЦЦ, карбоцистеин, амброксол, эреспал. Хотя в инструкции к этим препаратам много всего написано, но в итоге, когда у маленького ребенка бронхит, и врач назначает любой сироп из группы Б или В, то результат бывает всегда одинаковый: кашель усиливается, но результат этого кашля ухудшается. У маленького ребенка недостаточно сил для того, чтобы откашлять большое количество мокроты. Особенно это заметно на грудничках: пока он лежит на спине, он орет до «синевы», берут на руки, начинает понемногу откашливаться и успокаиваться, может так и уснуть на руках «столбиком»;

Надо пояснить, что антигистаминный препарат (зиртек или фенистил) опытный педиатр назначает именно вместе с сиропами от кашля, так как их вкусовые ароматизаторы нередко вызывают аллергию у ребенка, особенно, если у него и так уже был дерматит на коже.

Бронхит у ребенка и лечение небулайзером

Ингаляции при помощи компрессорного небулайзера – это самое лучшее средство, чтобы вылечить бронхит у ребенка. Грудным детям грамотные педиатры рекомендуют добавлять 6 – 8 капель раствора беродуала в ингаляционную камеру для расширения дыхательных путей и улучшения откашливания. Помимо бронхолитика (беродуала) в ингаляционную камеру небулайзера добавляют раствор для ингаляций лазолван или амбробене (для детей до года — 0.5 мл, старше года – 1,0 мл), и разводят этот коктейль из лекарств небольшим количеством, примерно 1,0 мл физраствора или детской питьевой воды. Такие ингаляции врач педиатр назначает делать 2 – 3 раза в сутки по 10 минут в течение не менее 5 дней. Но этого все равно мало.

Если делать только одни ингаляции, и ничего больше, то кашель и бронхит у ребенка могут затянуться надолго. После ингаляций (не сразу, а примерно через полчаса – час), но перед кормлением нужно провести массаж спины с обязательными вибрационными приемами (типа поколачивания кончиками пальцев, а ребенка старше года – ребром ладоней по межреберьям), а также некоторые простые процедуры из дыхательной гимнастики. Ребенка младше года обычно катают на фитболе (большом массажном мяче), положив его на живот (до 6-7 месяцев), а в более старшем возрасте можно уже посадить ребенка на мяч, как на лошадку. Вместо фитбола при наличии некоторого опыта можно использовать собственные колени, тогда можно совместить легкие прыжки на коленях с массажем спины. Дети после 2 – 3 лет, как правило, уже могут и любят играть в различные надувные трубочки или пускать пузыри через соломку.

Вообще ингаляции хороши тем, что нужное лекарство доставляется непосредственно в сам очаг воспаления, а не «размазывается» по всему организму. Плюс к этому минеральная вода или физраствор, который мы добавляем в небулайзер, увлажняют слизистые оболочки трахеи и бронхов, которые страдают от высушивания при повышенной температуре и сильном кашле у ребенка.

Причины возникновения бронхита у детей

В подавляющем большинстве случаев бронхит у детей возникает на фоне ОРВИ и вызывается деятельностью вирусов. Есть целая группа вирусов, которая наиболее часто «приживается» именно на слизистой оболочке бронхов. Считается, что, например, вирусы гриппа особенно «любят» размножаться именно на внутренней поверхности бронхов, провоцируя развитие бронхита. Это значит, что ваш ребенок вполне может заболеть бронхитом, просто проконтактировав с другим малышом, больным ОРВИ.

Важно понимать, что возникновение бронхита у ребенка не связано напрямую с такими факторами как:

  • Переохлаждение (подхватить бронхит можно даже сидя у горячего камина, если при этом ваш собеседник – носитель, например, вируса гриппа);
  • Прецедентное заболевание бронхитов в прошлом (в отличие, например, от ветрянки, болел ли ребенок бронхитом уже однажды, или еще нет — не играет никакой роли);
  • Заложенность носа, невозможность осуществлять носовое дыхание (попадут вирусы в бронхи через нос или через рот – не имеет значения);

Существует весьма распространенный миф: мол, бронхит может развиться, когда воспаление, начавшееся в носу, в трахее или в гортани, «опустится» ниже. То есть бронхит, в глазах обывателей, нередко является продолжением ларингита, фарингита, тонзиллита и т.п. В действительности, если воспаление возникло на слизистой, скажем, носа или гортани, то ни в какие другие области оно переместиться уже не может.

Как лечить бронхит у детей

Антибиотики бесполезны! Какого родителя ни спроси, каждый второй полагает, что лечение бронхита у детей непременно связано с курсом антибиотиков. На самом же деле антибиотики, даже самые современные и эффективные, в 99 % случаях бронхита совершенно бесполезны. Потому что, как мы уже ни раз упоминали, бронхит — в 99 случаях из 100 — это вирусное заболевание! И стало быть любые противомикробные препараты в борьбе с ним совершенно беспомощны. Почему же тогда сами врачи нередко назначают антибиотики при бронхите у ребенка?

Дело в том, что большинство медиков стремится таким образом предупредить возникновение детской пневмонии — мы уже упоминали, что на фоне бронхита воспаление легких (которое, в отличие от бронхита, возникает вследствие активности болезнетворных бактерий, а не вирусов) весьма вероятно. Однако, такая превентивная антибактериальная терапия не оправдана.

Популярный детский врач, доктор Е. О. Комаровский: «Назначение антибиотиков при острых вирусных инфекциях, в том числе и при бронхите, не уменьшает, а наоборот — увеличивает вероятность возникновения осложнений»

Итак, антибиотиками бронхит у ребенка лечить нельзя. А как же осуществить адекватное лечение бронхита у детей?

Шаг 1: Режим обильного питья. Обильное питье разжижает кровь – это общеизвестный факт. При этом множество медицинских исследований доказали, что плотность крови и степень густоты слизи на слизистых оболочках напрямую связаны. Стало быть, чем более жидкая кровь у ребенка — тем меньше засохшей слизи скапливается в дыхательных путях, в том числе и в бронхах.

Проще говоря: чем после ломать голову над тем, как помочь малышу откашлять лишнюю мокроту из бронхов, просто не допускайте, чтобы она там скапливалась и присыхала к стенкам. Чем больше жидкости пьет малыш – тем легче ему дышать.

Шаг 2: Использование жаропонижающих средств. Если у ребенка температура повышается стремительно, и переходит отметку 38°С, ему следует дать жаропонижающее средство.

Шаг 3: Влажный и прохладный климат в помещении, где живет ребенок. Чем суше и жарче воздух, которым дышит малыш, тем больше слизи образуется в его дыхательных путях, и тем быстрее она ссыхается в опасные сгустки. Чтобы не дать мокроте скапливаться в бронхах, достаточно изменить климат в детской комнате – в идеале влажность должна достигать 65-70%, а температура не превышать 21°С.

Шаг 4: Особый массаж. При бронхите у детей в бронхах скапливается слизь, которая частично засыхает, буквально «приклеиваясь» к стенкам дыхательных путей. Если малыш не способен откашлять ее самостоятельно, ему можно помочь с помощью специального массажа:

  1. Положите ребенка себе на колени (лицом вниз) таким образом, чтобы его попа находилась чуть выше головы. Такой наклон к полу необходим, чтобы задействовать силу притяжения — она тоже поспособствует выводу мокроты из бронхов.
  2. Затем кончиками пальцев аккуратно, но достаточно сильно постучите ему по спинке в области лопаток. Движения ваших пальцев должны быть слегка «загребающими» — словно вы пытаетесь рукой вырыть в земле маленькую ямку. Эти «загребающие движения» выполняйте строго в одном направлении — «гребите» от поясницы к голове.
  3. Затем резко посадите ребенка к себе на колени и попросите покашлять.
  4. Эти манипуляции можно повторить 2-3 раза подряд.

Учтите, что массаж ни в коем случае нельзя проводить, пока у ребенка высокая температура, жар. А также его не рекомендовано делать тем детям, которые еще не могут покашлять «по команде».

Шаг 5: Идите гулять. Очевидно, что при острой форме бронхита детей на улицу никто на прогулки не выводит. И не потому, что больному ребенку свежий воздух и солнечный свет вредны — наоборот, они ему крайне необходимы. Просто при наличии жара (высокой температуры) и общего плохого самочувствия гулять ему действительно нелегко. Но если вы можете организовать малышу «полупрогулку» не выходя из дома (тепло одеть и дать посидеть/ полежать на балконе или на веранде) — это пойдет только на пользу его системе дыхания. Ведь чтобы уменьшить активность вирусов в ней, необходим свежий воздух, необходима банальная вентиляция легких. Которая естественным образом происходит во время прогулки на свежем воздухе.

Если острая фаза бронхита у ребенка уже позади — гулять на свежем воздухе ему не только можно, но и нужно!

Что нельзя делать с ребенком, у которого бронхит

Все перечисленные ниже манипуляции не только не помогут вылечить бронхит у ребенка, но и наоборот – способны вызвать резкое ухудшение болезни. Итак, малышу с бронхитом нельзя:

  1. Делать ингаляции. Вообразите себе, что случится с изюминкой, если вы опустите ее в горячую воду – правильно, она распарится и превратится в полноценную виноградину, увеличившись в размерах. Ровно то же самое происходит и со сгустками мокроты в бронхах, когда вы делаете ингаляции ребенку. Даже при обычном кашле откашлять лишнюю мокроту детям крайне затруднительно (из-за незрелости дыхательной мускулатуры), а при бронхите – труднее в разы. После ингаляции состояние ребенка может резко ухудшится – он будет не только хрипеть и тяжело дышать, но и захлебываться той мокротой, которую не в состоянии откашлять.
  2. По той же самой причине не рекомендуется купать малыша в ванне, если у него бронхит. Теплая вода будет испаряться, создавая эффект ингаляции.
  3. И по той же самой причине – из-за риска увеличения слизи в дыхательных путях – малышу нельзя давать при бронхите никаких отхаркивающих средств. Само их действие построено на разжижении мокроты. До бронхов они, конечно, не «добираются» — все отхаркивающие препараты работают только в области верхних дыхательных путей. Но если у ребенка будут закупорены не только бронхи, но и нос, и гортань – дышать ему станет совсем тяжело.
  4. Если у малыша повышенная температура, его нельзя кутать, растирать согревающими мазями, ставить горчичники и т.п. Жар и лихорадка от подобных манипуляций только усилится.

о

X X

ЛЕЧЕНИЕ

ОБСТРУКТИВНЫХ

ФОРМ

ОСТРОГО БРОНХИТА

у детей

раннего возраста

К: 616.233-002-036.11-053.2-07-0

Острый обструктивный бронхит — одна из наиболее частых причин госпитализации детей раннего возраста. В отделениях острых респираторных инфекций Городской детской инфекционной клинической больницы г. Минска такие пациенты составляют около 20%. Синдром острой бронхиальной обструкции может развиться на фоне бронхита, бронхиолита и редко — при пневмонии. Обструкция связана с рядом механизмов — со спазмом мышечного слоя бронха, с отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи, -выраженность которых у разных больных может быть различной. При локализации инфекции в бронхиолах и мелких бронхах (бронхиолит), где мышечный слой представлен мало, преобладает гиперсекреция и воспалительный отек при малой выраженности бронхоспазма.

Бронхиальная обструкция как защитная реакция доста-

точно эффективна и объясняет, например, почему при гриппозном бронхите, при котором обструктивный синдром бывает редко, пневмонии — более частое осложнение, чем при других ОРВИ (не более 1%), к тому же у детей раннего возраста пневмонии реже осложняют течение бронхитов, чем у взрослых (4%) . Однако, как и любой другой защитный механизм, при чрезмерном проявлении бронхиальная обструкция может приводить к нарушениям состояния больного, что не отличает ее от других болезней адаптации. Термины «острый обструктивный бронхит» и «бронхиолит» используются в основном у детей первых 4 лет жизни. У них большинство обструктивных форм бронхитов возникает на фоне РС-вирусной и парагриппозной инфекции 3-го типа, остальные вирусы вызывают не более 20% случаев обструктивных бронхитов. У старших детей обструк-

Татьяна Самаль,

доцент 1-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук

ьиГУСАКОВОЙ

Татьяна Маскаленко,

врач-педиатр Городской детской инфекционной клинической больницы, г. Минск

ция на фоне бронхита может возникать при микоплазменной и хламидийной инфекции. В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ Х) острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит рассма-риваются под единым шифром 121 (острый бронхиолит), причем в зарубежной литературе используется преимущественно термин «бронхиолит», а в русскоязычной — «обструктивный бронхит». Тем не менее между этими заболеваниями есть разница в этиопатогенезе, клинике, тяжести состояния, вариантах исхода, что должно определять и различия в терапии. В настоящее время лечение острого синдрома бронхиальной обструкции практически унифицировано, определяется главным образом его тяжестью и мало зависит от этиологии, поэтому и приступы бронхиальной астмы, и обструк-тивные формы острых бронхитов лечатся однотипно. Возможно, подобная тактика оправданна как стартовая терапия до уточнения диагноза, к тому же внедрение современных протоколов с использованием преимущественно ингаляционной терапии и современных методов доставки лекарственных средств (небу-лайзеры, спейсеры) позволило значительно уменьшить лекарственную нагрузку на больных, свести до минимума инфузион-ную терапию, сократить сроки и

стоимость лечения. Однако новые данные, полученные согласно принципам доказательной терапии, требуют различного подхода к лечению острой бронхиальной обструкции в зависимости от ее причины. Более 95% случаев острых бронхитов у детей, включая обструктивные формы, вызываются респираторными вирусами, поэтому в связи с отсутствием эффективных этиотропных средств такие больные лечатся симптоматически. Дети с выраженной обструкцией, дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму (табл.), требуют госпитализации. С другой стороны, учитывая защитный механизм острой бронхиальной обструкции, небольшая обструкция, не влияющая на самочувствие и проявляющаяся только на фоне активности ребенка, в терапии не нуждается.

Синдром бронхиальной обструкции у детей грудного возраста возникает на 2-3-й день ОРВИ и протекает обычно в легком или среднетяжелом варианте. Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой (ОРВИ — частая причина обострения астмы), но в основном постепенным развитием обструкции в течение нескольких дней. Эти признаки

не абсолютны, при последующем наблюдении может оказаться, что это был дебют астмы, особенно у ребенка с атопическим дерматитом и/или отягощенной наследственностью по атопии. Тяжелое течение обструкции связано обычно с развитием бронхиолита или выраженной гиперреактивностью бронхов, например, у детей с бронхиальной астмой, перенесших неонатальные пневмопатии, бронхолегочную дисплазию, при пассивном курении и т.д. При повторных эпизодах обструк-тивного бронхита обструкция развивается нередко уже в первый день болезни. Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, экспираторные, чаще свистящие, хрипы, слышимые на расстоянии, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких. Однако при тяжелой обструкции свистящие хрипы могут отсутствовать из-за ослабления работы дыхательных мышц, и дальнейшего учащения дыхания не происходит. Признаками тяжелой обструкции, требующей неотложных мер, являются также учащение дыхания до 70 в 1 минуту и выше, резко выраженное беспокойство ребенка, заметное втяжение межреберий и особенно яремной ямки, а в крайних случаях — парадоксальное движение передней брюшной

стенки с западением мечевидного отростка грудины, центральный цианоз (у маленьких детей -цианоз языка), а также снижение парциального давления кислорода (рОг) и повышение углекислого газа (рСОг). Для бронхиолита характерны также рассеянные крепитирующие хрипы, которые редко выслушиваются при обструктивном бронхите.

Для лечения острого бронхита, в том числе его обструктивных форм, предлагается огромное количество симптоматических и патогенетических препаратов. Эффективность и безопасность большинства из них в условиях контролируемых исследований не доказана, тем не менее их агрессивная реклама в медицинских изданиях и средствах массовой информации приводят к полипрагмазии и излишним расходам на лечение. При тяжелой обструкции, дыхательной недостаточности проводится кислородотерапия. Физиотерапевтические электропроцедуры при бронхитах не показали эффективности, их применение лишь затягивает лечение. Массаж, постуральный дренаж, напротив, имеют прекрасный эффект, особенно при обструктивном бронхите.

Согласно протоколу, для бронхолитической терапии на первых этапах лечения бронхиальной обструкции рекомендованы ингаляционные адреномиме-

о

X X

Таблица.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Алгоритм лечения синдрома острой бронхиальной обструкции

тики и эуфиллин внутрь, однако предпочтение должно отдаваться адреномиметикам, поскольку эуфиллин менее эффективен и в 50% случаев вызывает побочные эффекты.

Сложным вопросом является определение объема инфузии. Острые воспалительные заболевания легких сопровождаются повышением синтеза антидиуретического гормона и задержкой жидкости в организме, которая локализуется в легких, обеспечивая воспалительный отек в данном случае бронхов, и является одним из компонентов обструкции. Поэтому внутривенные инфузии проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсутствии суточная потребность в жидкости уменьшается до 50%, из которых при необходимости, например, инфузии эуфиллина, парентерально вводится не более 1/3 объема . Об эффективности лечебных мероприятий судят по снижению частоты дыханий на 15 и более в 1 минуту, уменьшению втяжений податливых мест грудной клетки (при тяжелой обструкции в первую очередь -мечевидного отростка, затем —

яремной ямки и межреберий) и интенсивности экспираторных шумов. В дальнейшем нормализуется температура. Купирование явлений обструктивного бронхита происходит к 5-7-му дню, однако шумное дыхание при беспокойстве может сохраняться до 10-14 дней. При бронхиолите разрешение процесса более медленное (7-10 дней). Отсутствие эффекта от проводимой по протоколу терапии, обеспечивающей выраженное бронхолитическое и противоотечное действие, указывает на механическую закупорку бронхов (например, воспалительным детритом) инородным телом или на пороки развития бронхов и требует пересмотра тактики ведения больного.

Детям с признаками гиперреактивности бронхов и повторными эпизодами обструктивного бронхита оправданно сочетанное назначение спазмолитиков и ингаляционных ГКС, уже как стартовая терапия. Дополнительно при обструктивном бронхите могут назначаться:

■ Муколитики преимущественно прямого действия (АЦЦ) — при вязкой трудноот-деляемой мокроте совместно с

Легкая степень тяжести

а) бронхолитики (беродуал, сальбутамол):

• прямой вдох 2 дозы 3-4 раза в день

• через спейсер емкостью 0,7-1 л 3-4 дозы 3-4 раза в день

• через небулайзер 1 кап/кг (не более 30 кап. на прием)

б) эуфиллин внутрь 3-5 мг/кг 3 раза в сутки

в) кленбутерол внутрь.

массажем и адекватной гидратацией. Назначение АЦЦ проводится под наблюдением врача, поскольку недостаток жидкости может привести к парадоксальному эффекту — сгущению мокроты, а гипергидратация — к избытку мокроты; и то, и другое может усилить бронхиальную обструкцию. Муколитический эффект амброксола наступает не ранее 5 суток, что ограничивает его применение при острых ситуациях.

■ Фузафунгин (Биопарокс) -при сочетании с фарингитом, для снижения уровня бактериальной обсемененности носоглотки;

■ Фенсперид (Эреспал) — как противовоспалительное средство;

■ Ингаляционные глюко-кортикостероиды (ГКС) — при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом;

■ Паливизумаб (Синаджиз) -моноклональные антитела против РС-вируса используются при РС-вирусном бронхиолите у детей группы риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически. Однако, учитывая высокую стоимость препарата, широкого применения он не нашел.

Наиболее сложная проблема — лечение острого бронхио-лита. Поскольку в основе заболевания лежит не бронхоспазм и отек, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными клетками и компонентами клеточной пролиферации, использование классических препаратов для лечения бронхиальной обструкции (бронхолитиков и ГКС) неэффективно. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что бронхолитики (сальбутамол, ипратропий), а также ингаляции адреналина, глюкокортикостерои-ды — как системные (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционные (будесонид) — не влияют на тяжесть симптомов, их продолжительность и прогноз бронхиолита. Более того, в некоторых исследованиях выявлено ухудшение клинических и функциональных параметров при использовании Рг-адреномиметиков. Показано

также, что применение ГКС способствует персистенции РС-ви-русов в эпителии дыхательных путей и повышает риск рецидивов обструкции и бронхиальной астмы. Поэтому в настоящее время относительно этих препаратов существуют следующие рекомендации. Первое: при бронхио-лите не должно быть рутинного использования бронхолитиков. При отсутствии клинического улучшения на фоне назначения Рг-адреномиметиков их дальнейшее использование должно быть прекращено. Второе: системные и ингаляционные ГКС не должны рекомендоваться для лечения острого бронхиолита, за исключением детей, имеющих тяжелую форму болезни и /или признаки гиперреактивности дыхательных путей (повторная обструкция, бронхиальная астма, пневмопатии и ИВЛ в период новорожденности в анамнезе и т.д.). В Австралии ГКС никогда не использовались для лечения бронхиолита независимо от его тяжести.

Основу лечения острого брон-хиолита составляют симптоматические мероприятия:

■ минимальное вмешательство и мониторинг с помощью пульсоксиметрии насыщения крови кислородом;

■ достаточная оксигенация (включая СРАР и ИВЛ), адекватная гидратация. Поэтому программа инфузионной терапии предполагает возмещение патологических потерь при ограничении физпотребности на 20-50%, санацию верхних дыхательных путей, обеспечение носового дыхания, в том числе с использованием интраназальных деконгестантов.

Острый бронхиолит, таким образом, является самолимитирующимся заболеванием с медленным спонтанным улучшением, для которого характерна выраженная полипрагмазия.

В настоящее время предполагаются альтернативные методы лечения острого бронхиолита у детей, например ингаляции 3%-го и 5%-го раствора NaCl три раза в день, которые оказались

эффективными при лечении нетяжелого бронхиолита на амбулаторном этапе. На этапе стационарного лечения эта терапия позволила сократить сроки госпитализации с 3,5±2,9 дня до 2,6±1,9 дня, какие-либо побочные эффекты такой терапии не были выявлены. В настоящее время исследуется комбинированная терапия бронхиолита ингаляциями гипертонического раствора и бронхолитиков (вентолин, адреналин). Так, в работе КЪаШ А1-Ашап назначение эпинеф-рина совместно с растворами №С1 различной концентрации — 0,9%, 3% и 5% — каждые 4 часа при тяжелом бронхиолите у детей первого полугодия жизни показало большую эффективность концентрированных растворов соли, сроки госпитализации составили соответственно 4,2+1,11, 4,0+1,22 и 3,69+1,09 дня, побочных реакций также не было. Проведено много исследований по использованию противоРС-вирусного препарата рибавирина у детей с РС-вирус-ным бронхиолитом. Однако его эффективность не доказана. Препарат обладает токсичиностью, потенциальной мутагенностью и высокой стоимостью, и поэтому в большинстве стран он не рекомендован к применению.

Учитывая практически исключительно вирусную этиологию бронхиолита у детей грудного возраста, антибактериальная терапия не показана. Бактериальные осложнения в виде острого среднего отита развиваются у 0-7% больных с тяжелым течением РС-вирусного бронхиолита, и в 5-12% РС-отрицательных случаев. Другие бактериальные осложнения острого бронхиолита встречаются еще реже.

Длительное (более 2 недель) сохранение дыхательных расстройств, диффузных кре-питирующих хрипов в легких, прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры либо волнообразное течение симптомов может указывать на трансформацию острого бронхиолита в облитерирующий

бронхиолит, этиология которого обычно связана с аденовирусной инфекцией (3, 7 и 21-го типов). При подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита к лечению дополнительно к бронхо-литикам добавляются:

■ антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон), поскольку наличие бактериальной микрофлоры в очагах формирующегося фиброза может привести к прогрессированию деструктивных изменений в бронхах, вплоть до развития бронхо-эктатической болезни, однако на течение самого облитерирующего бронхиолита антибиотики не влияют и рекомендуются не всеми авторами;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ системные ГКС внутрь

1 мг/кг по преднизолону в течение 3-6 месяцев с целью подавления воспаления и замедления фиброзирования в легких;

■ на ранних этапах целесообразно использование гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут;

■ Ог-терапия по показаниям, включая СРАР или ИВЛ;

■ по показаниям при появлении признаков легочной гипертензии, ингибиторы АПФ, силденафил и др.;

■ минимум внутривенных ин-фузий (не более 15-20 мл/кг/сут).

Мы провели анализ 89 историй болезней детей, лечившихся в четырех отделениях острых респираторных инфекций ГДИКБ с диагнозом «ОРИ, ринофарингит, обструктивный бронхит». Указаний на осложненное течение ОРИ, сопутствующие заболевания не было, группы больных в отделениях были достаточно однородны. Средний возраст детей составил 9,6 месяца. Большинство (80%) поступило в первую неделю болезни (в первые 3 дня — 36 детей (40%); на 4-7-й день — такое же их количество). 40% (36 детей) получали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе. Из них в 90% случаев (32 больных) назначались лактамные антибиотики: амоксициллин — 13 человек (40,6%), амоксициллин/ клавуланат — 14 человек (44%), цефуроксим — 5 человек (15,6%).

о

X X

о

X X

Макролидные антибиотики назначались в 4 (10%) случаях антибактериальной терапии.

Диагностика синдрома бронхиальной обструкции не всегда была корректной: из 89 историй болезни не было указаний на проводимую перкуссию в 29 случаях, участие вспомогательной мускулатуры — в 65 случаях. У 10 больных диагноз обструктивного бронхита был не обоснован: не было экспираторной одышки у 9 больных, а у 2 одышка была инспираторной, что характерно для обструкции верхних дыхательных путей. У 10 больных из 89 была описана классическая клиника острого бронхиолита с диффузными крепитирующими хрипами и выраженной дыхательной недостаточностью. Клинический диагноз у этой группы больных также был «острый обструктивный бронхит». Это не противоречит МКБ Х, однако целесообразно различать эти виды патологии.

Подходы к лечению детей с острым обструктивным бронхитом в клинике существенно отличались в разных отделениях. Антибактериальную терапию получал 91% детей в двух отделениях, 71% — в третьем и 43% — в четвертом. В целом 74% (66 человек) детей с данной патологией получили антибактериальную терапию, средний курс составил 4,9 дня. Поскольку острый обструктивный бронхит имеет преимущественно вирусную этиологию, а сопутствующая инфекционная патология у обследованных детей отсутствовала, антибактериальная терапия была чрезмерной и зависела от индивидуальных подходов врачей, что с точки зрения доказательной медицины не допустимо. При тщательном анализе историй болезни мы учитывали хотя бы один симптом, который мог быть даже формально расценен как признак бактериальной инфекции: лихорадка выше 38° С более 3 дней, длительность кашля более 2 недель, односторонний характер хрипов в легких, повышение хотя бы одного

из показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ). Тем не менее даже по этим сомнительным критериям у 40 больных (67%) антибактериальная терапия была не обоснована. Как говорил микробиолог Л.С. Страчунский, «полностью избежать безосновательного назначения антибиотиков не удастся, поскольку оно обусловлено как трудностями диагностики, так и вполне понятным желанием врача перестраховаться». Однако достаточно давно разработаны показания к антибактериальной терапии, и использование этих жизненно необходимых, невосполняемых средств в качестве «страхового полиса» недопустимо. Положительным следует считать то, что основной группой антибиотиков были макролиды — 53-80% в зависимости от отделения, из них кларитромицин — у 43 (80%), учитывая, что единственными бактериальными патогенами, вызывающими СБО, являются атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии).

Все дети получали небулай-зерную терапию беродуалом, которая продолжалась все время их нахождения в стационаре, причем у всех первоначально выполнялись

3 ингаляции в течение часа, что свидетельствует о рутинном подходе к бронхолитической терапии.

Что касается терапии глюко-кортикостероидами, то здесь отмечались существенные различия в отделениях. Так, если в отделении с минимальным назначением антибактериальной терапии лечение глюкокортикоидами, в том числе ингаляционными, не проводилась никому, то в других отделениях около 50% детей ингалировалось фликсотидом, системные гормоны (дексаметазон) использовались у 8 пациентов в виде однократной инъекции в приемном покое. Из других назначений в отделениях иногда использовались кислоро-дотерапия, ингаляции физиологического раствора. Амброксол в двух отделениях получали все дети, два других отделения использовали его в единичных случаях.

Таким образом, проведенный анализ диагностики и лечения обструктивных форм острого бронхита показывает важность административного ресурса, постоянного образования врачей для уменьшения влияния субъективного фактора, для повышения эффективности и снижения стоимости лечения.

Статья поступила в редакцию 15.08.2012 г.

Литература

1. Бронхиты у детей: пособие для врачей // Под ред. Таточенко В.К. — М., 2004.

2. Зосимов А.Н. Детская пульмонология. Принципыы терапии. — М., 2008.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Как образуется обструкция

Стенка бронхов состоит из хрящевой ткани, которая изменяет свое строение и становится все более тонкой по мере удаления от трахеи. Объем же гладкомышечных клеток по мере уменьшения их калибра увеличивается, их чувствительность к углекислому газу (чем его больше, тем диаметр шире) возрастает.

Уменьшение просвета бронхов обусловливают три механизма:

  • отек их слизистой оболочки, возникающий вследствие попадания аллергенов или микробных антигенов;
  • скопление в просвете вязкой густой мокроты;
  • сокращение гладких мышц бронхов мелкого калибра.

Это три звена одного процесса, которые потенцируют друг друга.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *