Нифедипин беременным

Влияние нифедипина на клетки крови и реологию при артериальной гипертонии у беременных

Н.К. Рунихина, О.Н. Ткачева, Б.Я. Барт

Российский государственный медицинский университет. Москва, Россия

Nifedipine effects on blood cells and rheology in arterial hypertension and pregnancy

N.K. Runikhina, O.N. Tkacheva, B.Ya. Bart

Russian State Medical University. Moscow, Russia

Развитие артериальной гипертонии (АГ) у беременных сопровождается генерализованным повреждением эндотелия с вазоконстрикцией и нарушением реологических свойств крови, что нарушает микроциркуляцию и вызывает ишемию органов и тканей. Необходимо учитывать влияние антигипертензивной терапии на эндотелий и клетки крови у беременных при АГ Последние экспериментальные и клинические исследования доказывают, что нифедипин обладает эффективным антигипертензивным эффектом при беременности, безопасен и способен положительно влиять на эндотелий, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Дополнительные, негемодинамические свойства препарата позволяют рекомендовать ни-федипин в качестве препарата первой линии при различных АГ у беременных.

Ключевые слова: беременные, реологические показатели крови, артериальная гипертония, свойства тромбоцитов и эритроцитов при беременности, нифедипин.

Введение

Гипертензивные состояния при беременности являются неоднородными по этиологии и патогенезу заболеваниями, включают хроническую артериальную гипертензию (АГ), гестоз/преэклампсию/экла-мпсию, хроническую АГ с присоединившимся гесто-зом/преэклампсией/эклампсией и гестационную АГ Гестоз/преэклампсия/эклампсия могут развиться у соматически здоровой беременной, но наиболее часто наблюдаются при хронической АГ. В основе патогенеза гестоза лежит системная дисфункция эндотелия, развивающаяся на фоне нарушения кровоснабжения и гипоксии плаценты вследствие аномальной инвазии трофобласта на ранних сроках беременности. Генерализованное повреждение эндотелия проявляется вазоконстрикцией и увеличением проницаемости стенки сосудов. В результате значительная часть плазмы перемещается в интерстициальное пространство, уменьшается внутрисосудистый объ-

©Коллектив авторов 2007,

e-mail: [email protected]

ем, кровь сгущается. Активизируется тромбоцитар-ное звено гемостаза. Все это приводит к нарушению микроциркуляции (МЦ), ишемии органов и тканей. Очевидно, что медикаментозная терапия в таких случаях должна обеспечивать наряду с эффективным снижением артериального давления (АД) улучшение МЦ за счет восстановления функции эндотелия (ФЭ) и нормализации реологических свойств крови. Целенаправленная дезагрегационная терапия такими препаратами как аспирин, курантил, трентал, эуфиллин традиционно используется в акушерской практике при лечении и профилактике гестоза. Эффекты анти-гипертензивных препаратов (АГП) на показатели реологии при АГ у беременных должны обязательно учитываться. Обзор результатов опубликованных в отечественной и зарубежной литературе работ по изучению влияния антагониста кальция (АК) нифедипина при беременности на агрегацию тромбоцитов (АТ) и эритроцитов (АЭ) представлены в данной статье.

Применение нифедипина в акушерской практике

Лечение АГ у беременных ограничено возможностью использования немногих, проверенных предыдущей медицинской практикой и доказавших относительную безопасность для матери и плода АГП. Рекомендованный список включает лишь метилдопу, Р-адреноблокаторы, А^ a-p-адреноблокатор лабета-лол, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. В группе АK нифедипин занимает лидирующее положение по частоте назначения. С точки зрения безопасности для матери и плода нифедипин, как и многие другие АГП, рекомендованные к использованию при беременности, относится по существующей в США классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA —Food and Drug Administrationин), к классу «С», т.е. к препаратам, которые могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода . Успешное использование нифедипина во время беременности преимущественно во второй ее половине при различных гипертензивных состояниях описано в ряде опубликованных работ . Опыт применения нифедипина при беременности подтвердил способность препарата эффективно снижать АД при кризовом его повышении, а также обеспечивать длительный, адекватный контроль при АГ . В условиях преэклампсии антигипертензив-ные свойства нифедипина сохраняются . Нифе-дипин является эффективным и безопасным препаратом для назначения его в качестве токолитика в случаях необходимости пролонгирования беременности при угрозе ее досрочного прерывания . Это способствует снижению частоты применения интенсивной терапии у новорожденных, и ассоциируется с уменьшением частоты развития респираторного дистресс-синдрома .

В России наиболее широко применяемым в акушерской практике являлся ^ринфар®, представленный двумя формами: ^ринфар® 10 мг и ^рин-фар® ретард 20 мг (ПЛИВА, Хорватия). K настоящему моменту накоплен достаточный опыт по успешному использованию как короткодействующего ^рин-фара® 10 мг в качестве средства фармакотерапии тяжелой АГ, гипертонических кризов (FK) у беремен -ных, так и ретардированной его формы для продолжительной терапии АГ в период гестации .

При лечении гипертензивных состояний в период беременности крайне важно поддерживать стабильность показателей гемодинамики женщины для обеспечения в первую очередь адекватного плацентарного кровотока. С этой целью необходимо использовать лекарственные формы АГП способных плавно и безопасно понижать АД, удерживать его в течение длительного времени, препятствовать увеличению вариабельности давления. С этой точки зрения предпочтительной является еще более пролонгированная форма нифедипина 40 мг ^оринфар® УНО) с моди-

фицированным высвобождением, в результате которого активное вещество медленно в течение суток поступает в кровеносное русло; длительность эффекта нифедипина увеличивается, предотвращаются резкие колебания его концентрации в сыворотке крови.

Основные данные о влиянии нифедипина на клетки крови и эндотелий при АГ у мужчин и небеременных женщин

Негемодинамические эффекты нифедипина при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) у мужчин и небеременных женщин описаны в ряде отечественных и зарубежных работ. Известно, что АК влияют на ФЭ и взаимодействие между эндотелием и клетками крови посредством различных механизмов. Прежде всего, они вызывают вазодилатацию у больных АГ, что улучшает условия кровотока и снижает вероятность адгезии клеток. АК предупреждают увеличение проницаемости интимы в ответ на ишемию и ускоряют регенерацию эндотелиальных клеток. АК способствуют увеличению выделения оксида азота сосудистой стенкой, который препятствует адгезии и агрегации клеток крови, а также миграции и пролиферации клеточных элементов сосудистой стенки. Этот эффект усиливается за счет снижения экспрессии адгезивных молекул. Дигидропиридиновый АК нифедипин обладает антиагрегантными свойствами . Нифедипин подавляет тромбоцитарный фактор роста, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток артерий, снижает поглощение клетками липопротеидов низкой плотности, влияет на эстери-фикацию холестерина, формирование соединительной ткани, изменения конфигурации эластина .

Изменение показателей свертывающейся системы крови и тромбоцитов при физиологической и осложненной беременности

При физиологической беременности свертывающаяся система крови изменяется в сторону повышения активности всех звеньев гемостаза. Увеличивается образование фибриногена и других факторов свертывания, количество растворимых мономеров фибрина. Одновременно происходит увеличение продуктов деградации фибриногена/фибрина, что свидетельствует об активации системы фибринолиза, уменьшается содержание и активность антитромбина III . Во время беременности уменьшается количество тромбоцитов, достигая минимума к 30 неделе гестации в связи с гемодилюцией и повышенным их разрушением . Тромбоцитопения сопровождается повышением функциональной активности тромбоцитов, т.е. способности к адгезии и агрегации. Средний объем тромбоцитов увеличивается, а продолжительность их жизни уменьшается . При гестаци-онной АГ способность тромбоцитов к адгезии еще в большей степени увеличивается, сопровождается повышением р-тромбоглобулина плазмы .

При преэклампсии наблюдается дисбаланс маточно-плацентарного фибринолитического контроля в результате повышенной продукции ингибитора ак-

тивации плазминогена и нарушения взаимодействия с активаторами плазминогена, что способствует повышению депозиции фибрина в маточных сосудах и снижению маточно-плацентарного кровотока. Снижение перфузии плаценты поддерживает порочный круг эндотелиальных нарушений, увеличивает вазо-констрикцию, и, как следствие, компенсаторного повышения системного АД .

Влияние нифедипина на тромбоциты и их свойства при беременности

Антигипертензивная терапия нифедипином в течение 7 дней в дозе 40 мг/сут. у женщин с преэкламп-сией на 30-32 неделе гестации сопровождалась достоверным повышением количества тромбоцитов .

В работах, посвященных исследованию влиянию нифедипина на адгезию тромбоцитов при беременности, обнаружено, что исходно адреналин- и адено-зиндифосфат (АДФ)-индуцированная адгезия тромбоцитов при гестационной АГ ниже, чем при нормо-тензивной беременности и сопоставима с уровнем небеременных женщин. Коллаген-индуцированная адгезия тромбоцитов при АГ беременных ниже, чем в обеих контрольных группах. Выработка тромбоксана А2 (ТХА2) во время спонтанного свертывания при нормальном количестве тромбоцитов плазмы не отличалась в трех группах. Вместе с тем выработка ТХА2 была низкой при АТ, индуцированной малой концентрацией коллагена у беременных с АГ, но при более высоких концентрациях коллагена исчезало различие между группами. Использование нифедипина (10 мг трижды в сутки) при сохраненном уровне тромбоцитов в плазме у гипертензивных беременных не изменяло показатели адгезии и выработку ТХА2 в условиях воздействия этими тремя стимулами. В то же время отмечалось уменьшение синтеза ТХА2 в течение спонтанного свертывания. Фармакологическая концентрация нифедипина in vitro снижала адгезию и выработку ТХА2.

Таким образом, нифедипин уменьшает адгезию тромбоцитов и синтез ТХА2 при спонтанном свертывании без подавлении АТ и выработки ТХА2 при нормальном уровне клеток в плазме у беременных с АГ. Уменьшенная, стимулируемая адреналином, АДФ и коллагеном АТ in vivo может отражать непрерывную активацию и десенсибилизацию клеток в естественных условиях у беременных с АГ .

Однако изменения в гемостазе под влиянием ни-федипина при беременности имеют неоднозначные последствия. При родах, в случаях предшествующего назначения нифедипина в связи с гестационной АГ, наблюдается увеличение количества послеродовой кровопотери .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Изменения показателей АЭ при физиологической и осложненной беременности

При физиологической беременности АЭ снижается, достигая минимума в третьем триместре .

При осложненном течении беременности повышенная АЭ приводит к увеличению вязкости крови,

ухудшению перфузии почечных сосудов матери, что может послужить причиной протеинурии, обнаруживаемой даже при отсутствии четких структурных изменений почек. У женщин с тяжелой преэклампсией выявлены достоверные увеличения уровней гематокрита (Ht), гемоглобина, АЭ с одновременным снижением их подвижности, повышение среднего клеточного объема эритроцитов и активизация протромбо-тического фактора VIII. Отмечено уменьшение пластичности эритроцитов (ПЭ). Показатели вязкости плазмы, лейкоцитов, ретикулоцитов у нормотензив-ных беременных и у женщин с преэклампсией достоверно не отличались . Повреждение клеточных мембран эритроцитов приводит к накоплению Са2+ внутри клетки, повышению его активности, что в свою очередь сопровождается структурными изменениями и усилением АЭ .

Влияние нифедипина на АЭ при беременности

Оценивалась АЭ, фибриноген и Ht в образцах периферической крови у 20 беременных женщин с пре-эклампсией на 32-34 недели гестации. В качестве АГП одна половина пациенток получала лабеталол, другая — нифедипин 40 мг/сут. У всех женщин удалось установить контроль за уровнем АД в течение первых трех дней лечения, т.е. диастолическое АД снизилось до < 90 мм рт.ст. Нормотензивные беременные на тех же сроках гестации составили группу контроля. Было выявлено достоверное повышение АЭ у беременных с преэклампсией. Лечение в обеих группах уменьшало показатели АЭ, но в разной степени. Максимальное уменьшение наблюдалось у беременных с преэкламп-сией при назначении нифедипина. Показатели АЭ в этой группе достигали значений, характерных для нормотензивной беременности .

Изменение ПЭ при беременности

Изменчивость эритроцитов, способность их к деформации, или ПЭ является одним из факторов, определяющих МЦ. Этот показатель исследовали с помощью лазерного диффрактоскопа в трех группах: у женщин с преэклампсией, с признаками задержки внутриутробного развития плода, а также у здоровых женщин. ПЭ была одинаковой у женщин вне беременности и в первой ее половине, на 30 неделе беременности этот показатель незначительно уменьшался, но через пять дней после родов происходило его восстановление до исходных величин. У женщин с признаками задержки внутриутробного развития плода и с преэк-лампсией ПЭ во всех точках наблюдения в период беременности была достоверно сниженной. Однако через пять дней после родов способность эритроцитов к деформации у таких пациенток восстанавливалась и соответствовала показателям здоровых небеременных женщин .

Влияние нифедипина на ПЭ in vitro

Влияние нифедипина на ПЭ изучали, cравни-вая с влиянием сульфата магния. Была доказана способность магнезии, применяемой в качестве

токолитического средства для предупреждения преждевременных родов у нормотензивных женщин, увеличивать ПЭ даже при исходно нормальных величинах. Магнезия и нифедипин in vitro одинаково повышали ПЭ при преэклампсии. По мнению авторов, способность магнезии и нифе-дипина, обладающих токолитическим эффектом, улучшать МЦ у женщин с преэклампсией, является дополнительной терапевтическим преимуществом препаратов. Hифедипин также осуществляет эффективный контроль за уровнем АД .

Литература

2. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. Москва 2004; 244 с.

3. Кулешов Э.В. Антагонисты кальция в лечении сердечнососудистых заболеваний: Результаты научных исследований и практическое применение. С-Пб «Невский Диалект»; БХВ-Петербург 2006; 93 с.

4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. РМЖ 2006; Спецвыпуск: 2-10.

5. Ткачева О.Н., Барабашкина А.В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. Москва «ПАГРИ» 2006; 140 с.

6. Шехтман М.М. Руководство по экстаргенитальной патологии у беременных. Москва «Триада-Х» 1999; 816 с.

7. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. Москва «Триада —Х» 2002; 232 с.

13. Haller H. Endothelial function. General considerations. Drugs 1997; 53(Suppl.1): 1-10.

Заключение

Положительное влияние нифедипина (Корин-фара®) при АГ в период беременности на АТ, АЭ и эндотелий наряду с антигипертензивным эффектом является дополнительным терапевтическим свойством препарата, способствующим особенно в условиях гестоза/преэклампсии улучшению МЦ, профилактике гипоксии и ишемии тканей и органов. Обнаруженные дополнительные негемодинамические свойства препарата позволяют рекомендовать нифе-дипин (Коринфар®) в качестве препарата первой линии при различных гипертензивных состояниях у беременных.

15. Karalis I, Nadar SK, Yemeni E, et al. Platelet activation in pregnancy-induced hypertension. Tromb Res 2005; 116(5): 377-83.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Содержание

Для чего назначают

Особенно актуален Нифедипин при угрозе преждевременных родов, поскольку уже после первого пройденного курса о патологии речи не идет. Однако при беременности важно по-прежнему контролировать свое состояние, своевременно реагировать на его малейшие перемены. Второе направление – повышение кровяного давления, причем такие опасные скачки на фоне увеличения объема системного кровотока могут возникнуть на любом сроке. Так что контроль за здоровьем точно не будет лишним.

Что такое Нифедипин таблетки

Этот медицинский препарат относится к фармакологической группе токолитических средств (представляет блокаторы кальциевых каналов). Направлен на снижение тонуса матки, расслабление гладкой мускулатуры, увеличение проходимости кровеносных сосудов. Кроме того, ему присущи спазмолитические, обезболивающие и седативные свойства, системное действие в организме. Имеется два лечебных направления: с одной стороны таблетки Нифедипин для понижения артериального давления используют, а с другой – задействуют при гипертонусе матки.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
  • I15 Вторичная гипертензия
  • I20 Стенокардия
  • I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
  • I27 Другие формы легочно-сердечной недостаточности
  • I42 Кардиомиопатия
  • I73.0 Синдром Рейно
  • J98.8.0* Бронхоспазм
  • Код CAS

    21829-25-4

    Характеристика вещества Нифедипин

    Блокатор кальциевых каналов — производное 1,4-дигидропиридина.

    Желтый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте. Молекулярная масса 346,3.

    Побочные действия вещества Нифедипин

    Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз: часто (в начале лечения) — гиперемия лица с ощущением жара, сердцебиение, тахикардия; редко — гипотензия (вплоть до обморока), боль, подобная стенокардической, очень редко — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура.

    Со стороны нервной системы и органов чувств: в начале лечения — головокружение, головная боль, редко — оглушенность, очень редко — изменение зрительного восприятия, нарушение чувствительности в руках и ногах.

    Со стороны органов ЖКТ: часто — запор, редко — тошнота, диарея, очень редко — гиперплазия десен (при длительном лечении), повышение активности печеночных трансаминаз.

    Со стороны респираторной системы: очень редко — спазм бронхов.

    Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко — миалгия, тремор.

    Аллергические реакции: зуд, крапивница, экзантемы, редко — эксфолиативный дерматит.

    Прочие: часто (в начале лечения) — припухлость и покраснение рук и ног, очень редко — фотодерматит, гипергликемия, гинекомастия (у пациентов пожилого возраста), ощущение жжения в месте инъекции (при в/в введении).

    Взаимодействие

    Нитраты, бета-адреноблокаторы, диуретики, трициклические антидепрессанты, фентанил, алкоголь — усиливают гипотензивный эффект. Повышает активность теофиллина, уменьшает почечный клиренс дигоксина. Усиливает побочные эффекты винкристина (уменьшает выведение). Повышает биодоступность цефалоспоринов (цефиксима). Циметидин и ранитидин (в меньшей степени) могут повышать уровень в плазме. Дилтиазем замедляет метаболизм (требуется уменьшение дозы нифедипина). Несовместим с рифампицином (ускоряет биотрансформацию и не позволяет создать эффективные концентрации). Сок грейпфрута (большое количество) увеличивает биодоступность.

    Передозировка

    Симптомы: резкая брадикардия, брадиаритмия, артериальная гипотензия, в тяжелых случаях — коллапс, замедление проводимости. При приеме большого числа ретард-таблеток признаки интоксикации проявляются не ранее чем через 3–4 ч и могут дополнительно выражаться в потере сознания вплоть до комы, кардиогенном шоке, судорогах, гипергликемии, метаболическом ацидозе, гипоксии.

    Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, введение норэпинефрина, кальция хлорида или кальция глюконата в растворе атропина (в/в) . Гемодиализ неэффективен.

    Пути введения

    Внутрь, сублингвально, в/в.

    Меры предосторожности вещества Нифедипин

    Пожилым пациентам рекомендуется уменьшать суточную дозу (понижение метаболизма).

    Отменять препарат следует постепенно (возможно развитие синдрома отмены).

    С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

    Особые указания

    У пациентов со стабильной стенокардией в начале лечения может возникать парадоксальное усиление ангинальных болей, при выраженном коронаросклерозе и нестабильной стенокардии — усугубление ишемии миокарда. Не рекомендуется использовать препараты короткого действия для длительного лечения стенокардии или артериальной гипертензии, т.к. возможно развитие непредсказуемых изменений АД и рефлекторной стенокардии.

    Взаимодействия с другими действующими веществами

    Название Значение Индекса Вышковского ®
    Коринфар® 0.0674
    Коринфар® ретард 0.067
    Кордафлекс® 0.0378
    Нифекард® ХЛ 0.0348
    Осмо-Адалат® 0.0068
    Нифедипин 0.0066
    Кордипин® 0.0064
    Адалат® 0.0058
    Кордипин® XЛ 0.0032
    Кордафлекс® РД 0.0032
    Фенигидин 0.003
    Кальцигард® ретард 0.0025
    Кордипин® ретард 0.0022
    Коринфар® УНО 0.0011
    Адалат® СЛ 0.001
    Кордафен® 0.0009
    Нифедипин-ФПО 0.0007
    Нифедикор 0.0006
    Нифегексал 0.0006
    Никардия 0.0004
    Нифелат 0.0003
    Никардия СД ретард 0.0003
    Веро-Нифедипин 0.0003
    Нифадил 0.0003
    Нифебене 0.0003
    Нифедикап® 0.0003
    Санфидипин 0.0002
    Спониф 10 0.0002
    Нифелат Q 0.0002
    Нифелат Р 0.0002
    Нифедекс 0.0002
    Нифесан 0.0001

    Цена Нифедипина

    Стоимость медицинского препарата в аптеках города разная, но в целом, такое лекарство обходится недорого. Если заказать и купить его через интернет, цена выйдет еще дешевле. Доставка по Москве и Санкт-Петербургу не вызывает хлопот, товар приходит точно в срок. Если рекомендован Нифедипин при тонусе матки или гипертонии, ниже представлены аптеки, в которых можно без особых хлопот совершить столь важную и актуальную по медицинским показаниям покупку.

    Название аптеки

    Цена, рублей

    Самсон Фарма

    Доктор Столетов

    До 50

    36 и 6

    Горздрав

    «АСНА»

    ЗдравЗона

    Видео: Чем опасен нифедипин для беременных

    Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

    Приложение: 16 л. в 1 экз.

    И.Н. Каграманян

    Клинические рекомендации(протокол лечения)»Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах”(утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 31 сентября 2015 г.)

    Коллектив авторов:
    Артымук Н.В. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессор
    Белокриницкая Т.Е. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор
    Зеленина Е.М. заместитель начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н.
    Евтушенко И.Д. профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
    Протопопова Н.В. заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, зам. главного врача по родовспоможению ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница д.м.н., профессор
    Филиппов О.С. заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, д.м.н., профессор

    Успешные организационные мероприятия, технологии и практики при преждевременных родах (ПР)

    — регионализация перинатальной помощи (перевод плода, как пациента, in utero в учреждение III группы или, может: антенатальная транспортировка in utero в учреждение III группы);

    — кортикостероиды для профилактики РДС;

    — токолиз 48 часов;

    — сурфактант;

    — применение антибиотиков;

    — современные методы респираторной поддержки;

    — улучшенный неонатальный уход.

    При угрожающих ПР (спонтанные ПР) лечащему врачу нужно решить следующие вопросы

    1. Определить показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар III группы.

    2. Определить показания, противопоказания к токолизу и выбрать токолитик.

    3. Начать профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34 недель 0 дней (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику).

    Основной задачей при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22 — 34 недели

    Транспортировка может проводиться в сопровождении врача или акушерки с «укладкой» на роды, продолжением проведения токолиза:

    — транспортом ЛПУ

    — рейсовым самолетом

    — железнодорожным транспортом

    — бригадой санитарной авиации.

    Способ эвакуации согласовывается врачом акушером-гинекологом с дистанционным консультативным центром с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра и определяется конкретной акушерской ситуацией и региональными особенностями.

    При наличии показаний для индуцированных преждевременных родов (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности, прогрессирующее ухудшение состояния плода) транспортировка проводится выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра или санитарной авиацией.

    Показания для транспортировки при угрожающих преждевременных родах

    угрожающие или начавшиеся преждевременные роды

    излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности

    срок беременности от 22 до 33 недель+6 дней:

    — из ЛПУ I группы: от 22 до 36 недель

    — из ЛПУ II группы, отделений районных больниц: от 22 до 34 недель

    — из ПЦ II группы: от 22 до 32 недель.

    Осложнения и нежелательные явления во время транспортировки

    1. Гемодинамические: гипотензия, аритмия, остановка сердца.

    2. Неврологические: ажитация, внутричерепная гипертензия.

    3. Респираторные: тяжелая гипоксемия, бронхоспазм, пневмоторакс, непреднамеренная экстубация, бронхиальная интубация, десинхронизация с вентиляторов.

    4. Гипотермия.

    5. Отказ техники.

    6. Человеческий фактор: путаница пациентов, неготовность бригады.

    7. Начавшиеся или свершившиеся преждевременные роды.

    Абсолютные противопоказания к транспортировке, требующие оказания медицинской помощи дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами на месте в ЛПУ I-II группы

    1. Эклампсия (некупируемый судорожный приступ на момент принятия решения).

    2. Отек головного мозга с комой III (или оценкой по шкале ком Глазго менее 7 баллов).

    3. Несостоятельность хирургического гемостаза до ее устранения.

    4. Прогрессирующая отслойка плаценты.

    5. Наличие установленного недренированного гнойного очага с предикторами/течением септического шока при возможности санации на месте.

    6. Рефрактерный шок.

    7. Рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная ДН при невозможности обеспечить вено-венозную ЭКМО.

    8. Острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности разрешения.

    9. Неэффективность токолиза при преждевременных родах.

    Диагностика преждевременных родов

    Комплексная оценка: клинические симптомы и объективные исследования.

    Прогностические маркеры преждевременных родов:

    — определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ (< 2,0-2,5 см);

    — определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном канале.

    Для диагностики активных преждевременных родов:

    — регулярные схватки (не менее 4-х за 20 минут наблюдения);

    — динамические изменения со стороны шейки матки;

    — ПСИФР-1 в цервикальном канале.

    Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности 22-34 недели

    Диагностика ДИОВ:

    оценить характер и количество выделений через 1 час;

    осмотр стерильными зеркалами;

    провести тест на элементы околоплодных вод (одноразовые тест-системы: определение ПСИФР-1 или плацентарного альфа-микроглобулина);

    УЗИ: олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища.

    Влагалищное исследование не проводить, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности.

    При поступлении беременных с риском ПР в ЛПУ I и II группы немедленно провести комплексную оценку для уточнения акушерской ситуации и проинформировать дистанционный консультативный центр с выездными бригадами для определения тактики дальнейшего ведения.

    Токолиз — интервенция, которая может отсрочить преждевременные роды до 48 часов для транспортировки пациентки в стационар III группы и профилактики РДС. Токолитическая терапия любыми токолитиками не может проводиться более 48 часов. Поддерживающая терапия для профилактики преждевременных родов необоснована, поскольку неэффективна и дает ряд побочных эффектов.

    Задачи токолиза

    Перевод пациентки с плодом in utero в перинатальный центр

    Профилактика РДС

    Очень важно определить контингент пациенток, которым показано проведение токолиза, поскольку только у 25% женщин со схватками в течение 24 часов произойдут роды, а у 61% беременность будет пролонгирована без всяких вмешательств. Гипердиагностика угрожающих преждевременных родов ведет к проведению необоснованных интервенций (госпитализации, назначению медикаментозной терапии)»

    Вопрос о назначении токолитических препаратов должен быть решен руководителем отделения (ответственным дежурным врачом)!!!

    Показания для проведения токолиза

    Клиника (регулярные схватки: не менее 4 за 20 минут) при сроке беременности от 22 до 33 недель+6 дней.

    Динамические изменения со стороны шейки матки (укорочение и сглаживание, увеличение степени раскрытия шейки матки)

    ПСИФР-1 в цервикальном канале (при наличии возможности проведения)

    Противопоказания к токолизу

    срок беременности < 22 или полных недель;

    преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки дистресса плода;

    хориоамнионит;

    отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

    состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери);

    пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

    антенатальная гибель плода.

    Примечание:

    * в большинстве стран мира роды начинаются после 24 недель беременности, поэтому проведение токолиза противопоказано до 24 недель согласно рекомендаций профессиональных медицинских сообществ (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCP1, 2015).

    ** проведение токолиза в сроке более 34 недель возможно в случае необходимости транспортировки пациентки с ПР из ЦПУ 1 группы.

    Токолиз начинается в ЛПУ и продолжается при транспортировке

    Таблица 1

    Выбор токолитика

    Токолити ки Препарат Болюсное введение Поддерживающая терапия Макс.доза Контроль Примечание
    1-я линия Атозибан 0,9 мл в/в 3 ч — в\в инфузия 24 мл/час (18 мг/ч) До 45 ч — 8 мл/ч (6 мг/ч) 330 мг/48 часов Температура, пульс, АД, ЧД-каждый час; непрерывный КТГ — мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода с 24 нед.
    2-я линия Нифедипин 20 мг реr OS 3 дозы по 20 мг через 30 минут per os, затем по 20-40 мг каждые 4 часа до 48 часов в течение первого часа 40 мг), 160 мг/сутки Температура, пульс, АД, ЧД — каждые 15 минут; непрерывный КТГ — мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода Информированное согласие с 24 нед
    3-я линия Гексопреналина сульфат 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата разведенн ого в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут 0,3 мкг/мин 430 мг/сутки ЧСС, АД, ЧД матери каждые 15 минут; уровень глюкозы крови каждые 4 часа; объем вводимой жидкости и диуреза; аускультация легких каждые 4 часа; КТГ непрерывно; сократительная активность матки. с 22 нед
    4-я линия Индометацин 100 мг ректально Повторить через 1 час 100 мг, далее по 50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч. До 1000 мг Постоянный контроль ЧСС плода Информированное согласие с 24 до 32 недель беременности

    Блокаторы рецепторов окситоцина

    Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан.

    Атозибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

    1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг),

    2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель\мин.)

    3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли\мин.).

    Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

    Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

    Побочные эффекты:

    Общие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 10): головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, гипотония, реакция в месте инъекции, гипергликемия.

    Необычные побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 100 человек): лихорадка, бессонница, зуд, сыпь.

    Редкие побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 1000 человек): послеродовое кровотечение, аллергические реакции.

    Блокаторы кальциевых каналов

    На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (А-1а):

    — меньшая частота побочных эффектов;

    — увеличение частоты пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений — некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

    В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель .

    Схемы применения нифедипина:

    20 мг per os; далее — если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно — 3 дозы. Поддерживающая доза 20-40 мг орально каждые 4 часа в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/сутки. Быть осторожным при увеличении дозы более 60 мг (риск серьезных побочных эффектов — гипотензии, увеличивается в 3-4 раза) .

    Побочные эффекты:

    Следующие побочные эффекты были зарегистрированы по меньшей мере у 1% пациентов: запор, диарея, головокружение,

    Промывка, головная боль, тошнота.

    Необычные побочные эффекты: изменения сердечной проводимости, расширение подкожных сосудов, лекарственный гепатит, задержка жидкости, гипокальциемия, гипогликемия, гипотония, тахикардия, изменение маточно-плацентарного кровотока.

    Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

    — постоянный контроль ЧСС плода пока имеются маточные сокращения;

    — измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

    Селективные -адреномиметики

    Препараты этой группы являются наиболее популярными в нашей стране, однако не применяются в большинстве развитых стран по причине высокой частоты осложнений.

    Противопоказания для использования бета-адреномиметиков:

    сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

    гипертиреоз;

    закрытоугольная форма глаукомы;

    инсулинзависимый сахарный диабет;

    дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

    Побочные эффекты:

    со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

    со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

    Частота побочных эффектов зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

    Рекомендуемые схемы:

    Гексопреналина сульфат

    — острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

    — при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфата 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) — 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) — 60 капель в минуту и т.д.;

    — при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин

    — указанная дозировка используется как ориентировочная — подбирается индивидуально.

    При использовании -адреномиметиков необходимы:

    контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

    контроль АД матери каждые 15 минут;

    контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

    контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

    аускультация легких каждые 4 часа;

    контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки (при наличии схваток — постоянный КТГ мониторинг).

    Ингибиторы циклооксигеназы — индометацин

    100 мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч.

    Побочные эффекты:

    со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

    со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

    Противопоказания:

    — нарушения свертываемости;

    — кровоточивость;

    — нарушения функции печени;

    — язвенная болезнь;

    — астма;

    — повышенная чувствительность к аспирину.

    NB! В России индометацин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель до 32 недель беременности .

    Сульфат магния может назначаться с целью нейропротекции для профилактики ДЦП у новорожденных после доставки пациентки в ЛПУ III группы. Поскольку свойства сульфата магния как токолитического препарата не доказаны, назначение его с этой целью нецелесообразно.

    Таблица 2

    Токолитические препараты и их побочные эффекты

    Препарат Со стороны матери Со стороны плода и новорожденного Противопоказания
    Блокаторы кальциевых каналов Головокружение, гипотония; брадикардия, нарушение сократимости, повышение трансаминаз. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов. Нарушения маточно- плацентарного кровотока, тахикардия Гипотензия, заболевания сердца (например, аортальная недостаточность)
    Антагонисты рецепторов окситоцина Головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, реакция на месте инъекции, гипергликемия, лихорадка, бессонница, зуд, сыпь, послеродовое кровотечение, аллергические реакции Хориоамнионит, отслойка плаценты, раскрытие шейки матки, дистресс плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия эклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, аллергия на конкретные токолитики, <24 недель или > 33 + 6 недель.
    НСПВ Тошнота, эзофагальный рефлюкс, гастрит. Внутриутробно сужение артериального протока, маловодие, некротический энтероколит, открытый артериальный проток у новорожденных Дисфункция тромбоцитов или нарушение свертываемости крови, нарушение функции печени, язвенный колит, заболевания почек, бронхиальная астма
    Агонисты бета-адренорецепторов Тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, сердцебиение, одышка, дискомфорт в груди, отек легких отек, гипокалиемия и гипергликемия Тахикардия у плода Болезни сердца Сахарный диабет
    Сульфат магния Приливы, потливость, тошнота, снижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, остановка сердца. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов. Депрессия новорожденного Миастения Грависа

    Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

    При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также появлении других противопоказаний — пациентка остается в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Преждевременные роды» 17.12.2013 № 15-4/10/2-9480

    Профилактика РДС плода проводится при сроке 24-34 полные недели

    Показания для профилактики РДС:

    преждевременное излитие околоплодных вод;

    клинические признаки ПР в 24-34 недели

    Схемы:

    2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа

    4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов

    3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально)

    Начинать в ЛПУ 1-II группы сразу при поступлении пациентки.

    Профилактика инфекционных осложнений

    Назначение антибиотика с профилактической целью:

    Ампицилин 2 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1 г каждые 4 часа ИЛИ

    Цефалоспорины 1-го поколения — начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения.

    Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки.

    Врачебная тактика при ДИОВ

    определить срок беременности;

    до 34 недель при поступлении беременной в ЛПУ I и II группы — провести транспортировку в ЛПУ III группы;

    сразу же после постановки диагноза ДИВ начать антибиотикопрофилактику;

    токолиз на 48 часов для перевода в ПЦ;

    профилактика РДС.

    Схемы назначения антибиотиков:

    — ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или

    — эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или

    — ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или

    — цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов.

    Наблюдение при транспортировке

    Температура, пульс, АД, ЧД — каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на нифедипине

    Непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки)

    При транспортировке (машина, поезд) и развитии регулярной родовой деятельности, эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные ЛПУ для оказания медицинской помощи.

    Таблица 3

    Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

    ЛПУ
    ФИО пациентки
    Срок гестации
    Время доставки в ЛПУ I группы дата час минут
    Время начала токолиза дата час минут
    Время начала эвакуации дата час минут
    Метод токолиза
    Нагрузочная доза Поддерживающая доза
    Время, час:минут
    Лекарственное средство
    Доза
    Оценка состояния матери и плода
    АД
    Пульс
    ЧСС плода
    Маточные сокращения
    Характер выделений из половых путей
    Дексаметазон
    доза
    путь введения
    Антибиотики
    лекарственные средства
    доза
    путь введения

    Подпись сопровождающего медицинского сотрудника_______________________

    Таблица 4

    Лечебно-организационные мероприятия при ПР

    Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева менее 3 см 22-33 недели 6 дней 34-37 недель
    Токолиз+профилактика РДС токолиз
    Перевод в стационар III группы Перевод в стационар II группы
    Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева 3 см и более Для стационара I группы: вызов неонатолога, вызов неонатальной бригады на себя для оказания помощи на месте Вызов неонатолога
    Президент
    Российского общества акушеров-гинекологов
    академик РАН
    В.Н. Серов

    Список литературы

    1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

    2. Клинические рекомендации (протокол лечения-) «Преждевременные роды», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации от 17.12.2013, Москва, 2013- 35 с.

    3. Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. Transport ventilators. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1): 119-150.

    13. Management of Preterm Labor. ACOG Practice Bulletin No.127. Obstet Gynecol. June 2012 (48)

    16. Tocolysis for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. lb February 2011

    Состав и форма выпуска

    Нифедипин выпускается в форме таблеток.

    Действующие вещества: 1 таблетка содержит нифедипин – 10 мг.

    Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, натрия лаурилсульфат, магния стеарат, гипромелоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), полисорбат 80, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль 6000, тальк, хинолиновый желтый (Е 104).

    Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой, желтого цвета, верхняя и нижняя поверхности которых выпуклые. На изломе при рассматривании под лупой видно ядро, окруженное одним сплошным слоем.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *