Оболочечное прикрепление

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

УДК 618.33-06:616.152.21:616-001.83 https://doi.org/10.17816/JOWD68495-98

РЕДКАЯ ПРИЧИНА ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

© А.П. Мельников, И.Н. Волощук, А.Н. Аксенов, А.А. Аксенова, Г.С. Дзюба, В.И. Улятовская

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва

Поступила: 11.06.2019 Одобрена: 24.07.2019 Принята: 12.08.2019

■ Представлено наблюдение родоразрешения пациентки экстренным кесаревым сечением в связи с интрана-тальной гипоксией плода, обусловленной сочетанной патологией последа и плаценты, окруженной валиком, рассыпным прикреплением пуповины в области валика с разрывом одного из сосудов хориальной пластинки и кровотечением в амниотическую полость.

■ Ключевые слова: плодовая гипоксия; плацента, окруженная валиком; рассыпное прикрепление пуповины.

INTRAPARTUM FETAL HYPOXIA: AN ATYPICAL CASE REPORT

© A.P. Melnikov, I.N. Voloshchuk, A.N. Aksyonov, A.A. Aksyonova, G.S. Dzyuba, V.I. Ulyatovskaya

Received: June 11, 2019

Revised: July 24, 2019

Accepted: August 12, 2019

Keywords: fetal hypoxia; circumvallate placenta; furcate cord insertion.

Патологические изменения плаценты, имеющие непосредственную связь с перинатальной заболеваемостью и смертностью, многообразны и подробно описаны в литературе . Одним из таких патологических состояний является placenta circumvallata — плацента, окруженная валиком. Установлено, что плацента, окруженная валиком, сопровождается повышенным риском перинатальной смерти, преждевременных родов, плодово-материнских кровотечений . Значительный вклад в развитие внутриутробной гипоксии вносят и патологические изменения пуповины, среди которых наиболее частыми являются тугое обвитие, оболочечное прикрепление, тромбоз сосудов. Рассыпное прикрепление пуповины (furcate cord insertion) — редкая патология, при которой сосуды пупочного канатика начинают

разветвляться, не достигая места прикрепления к хориальной пластинке плаценты. Фрагмент пуповины с разветвленными сосудами обычно лишен вартонова студня, вследствие чего легко подвергается сдавлению, тромбозу, разрывам . В литературе описаны наблюдения неблагоприятных исходов рассыпного прикрепления — внутриутробная смерть, внутри-амниотическое кровотечение, острая гипоксия , в том числе при сочетании плаценты, окруженной валиком, и аномалии прикрепления пуповины .

Приводим описание клинического наблюдения острой гипоксии плода, обусловленной редким вариантом сочетанной патологии последа — рассыпным прикреплением пуповины в области валика с разрывом одного из сосудов.

Пациентка К., 39 лет, поступила в клинику патологии беременных МОНИИАГ с диагнозом: «Беременность 38-39 нед., головное предлежание, гестационный сахарный диабет, множественная миома матки больших размеров, анемия легкой степени. Первые роды после 30 лет».

Настоящая беременность первая, наступила спонтанно; в I триместре на сроке 10-11 нед. выявлена анемия легкой степени, проводилось лечение с эффектом, во II триместре выявлен гестационный сахарный диабет, компенсирован диетой. Миома матки впервые выявлена при настоящей беременности.

Планировались роды через естественные родовые пути с мониторным контролем состояния плода и сократительной деятельности матки и применением медикаментозного обезболивания. С учетом возраста первородящей при отклонении от нормального течения родов и появлении признаков гипоксии плода предполагалось абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке.

На 3-и сутки пребывания пациентки в отделении произошло дородовое излитие околоплодных вод. Предоставлен медикаментозный сон, после чего (через 3,5 ч) начато родовозбуж-дение окситоцином, и через полчаса началась регулярная родовая деятельность. Через 4 ч от начала регулярных схваток на фоне введения окситоцина по записи кардиотокографии зафиксирован эпизод урежения сердцебиений плода с базального уровня 136 уд/мин до 8090 уд/мин продолжительностью 7,5 мин, с увеличением частоты сердцебиения плода сразу после замедления до 150 уд/мин и последующим восстановлением базального ритма (рис. 1).

Прекращено введение окситоцина, назначена аскорбиновая кислота. По данным внутреннего исследования зафиксировано на-

НЯНЧИ Кардиотокограмма плода (эпизод урежения сердцебиений)

Fig. 1. Fetal cardiotocography showing decreasing fetal heart rate

чало 1-го периода родов. Поставлен диагноз: «Беременность 39 нед. Головное предлежание. 1-й период родов. Гестационный сахарный диабет (диетотерапия). Множественная миома матки больших размеров. Первые роды после 30 лет. Дородовое излитие околоплодных вод. Родовозбуждение окситоцином. Острая гипоксия плода». Был принят план экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких произведена операция нижнесрединного чревосечения, кесарево сечение по Кереру. После вскрытия передней стенки матки поперечным разрезом на 1 см выше прикрепления р1. уевкоШегтае излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью без сгустков. Извлечена живая доношенная девочка массой 3400 г, длиной 51 см без видимых пороков развития с однократным обвитием пуповины вокруг шеи и туловища. Оценка состояния по шкале Апгар 5/7 баллов. Плацентарная площадка располагалась по задней стенке в дне матки. Отмечалось краевое прикрепление пуповины, имел место разрыв сосуда в области прикрепления пуповины.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Послеродовой период осложнился анемией средней степени, назначено лечение. В удовлетворительном состоянии выписана домой на 5-е сутки для наблюдения врачом акушером-гинекологом по месту жительства.

Состояние девочки при рождении тяжелое за счет перенесенной асфиксии, после оказания первичной реанимационной помощи, включая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, ребенок переведен в отделение реанимации, назначена комплексная инфузионная терапия, в том числе антибактериальная. Эритроциты — 5,32 ■ 1012, гемоглобин — 181 г/л, гематокрит — 50,1 %. В кардио-тонической поддержке ребенок не нуждался. На 3-и сутки жизни ребенок переведен для дальнейшего лечения в отделение реанимации новорожденных Московского областного перинатального центра, выписан на 12-е сутки жизни. Окончательный диагноз: «Врожденная пневмония, неуточненная. Ишемия мозга, церебральная депрессия, улучшение. Неонатальная инфекция мочевых путей, реконвалесцент».

Результаты морфологического исследования плаценты

на протяжении 1/3 периметра плаценты определялся валик, представленный широким слоем фибриноида с замурованными в нем ворсинами; дистально от валика ткань плаценты, непокрытая оболочками, шириной до 4 см с кровоизлиянием. Пуповина длиной 70 см прикреплена к плаценте в области валика, имеет признаки рассыпного прикрепления: преждевременное разветвление сосудов пуповины с дефицитом вартонова студня вокруг них на протяжении 2 см. В месте прикрепления пуповины определяется щелевидный дефект хориальной пластины с разрывом одного из сосудов (рис. 2). Строение и васкуляризация ворсинчатого дерева соответствовали сроку беременности; воспалительные изменения в последе отсутствовали.

В представленном наблюдении выявлено сочетание нескольких морфологических особенностей строения плаценты, в совокупности обусловивших развитие острой гипоксии плода — краевое рассыпное прикрепление пуповины в области валика. Каждая из выявленных аномалий последа сама по себе является фактором риска по развитию гипоксии и плодово-материнского кровотечения. Кроме того, обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода привело к относительной ее короткости, что усугубило клинические проявления гипоксии. Вероятно, разрыв сосуда хориальной пластинки с кровотечением в амниотическую полость произошел незадолго до извлечения плода, о чем свидетельствует отсутствие анемии у новорожденного.

Анализ приведенного случая подтверждает необходимость постоянного кардиомониторно-го контроля в родах пациенток группы высокого риска. Родоразрешение в пределах 30 мин после постановки диагноза острой гипоксии, адекватное ведение новорожденного в асфиксии позволяют надеяться на относительно благоприятный исход родов. Рекомендуемая внутриматочная реанимация, по нашему мнению, также способствует улучшению состояния плода.

1РИГИИ1 Дефект хориальной пластинки с разрывом сосуда (указан стрелкой)

Fig. 2. Chorionic plate defect with vessel rupture (indicated by arrow)

Литература

1. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta. 3rd ed. Manchester, London: Saunders Elsevier; 2007.

3. Baergen RN. Manual of pathology of the human placenta. 2nd ed. New York: Springer; 2011.

7. Opri F, Jaluvka V. Intra-amniotic bleeding following rupture of umbilical artery. Zentralbl Gynakol. 1980;102(1):17-21.

■ Информация об авторах (Information about the authors) _

Андрей Павлович Мельников —канд. мед. наук, старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected]

Ирина Николаевна Волощук — д-р мед. наук, профессор, старший научный сотрудник патологоанатомического отделения. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected]

Том Volume

68 ГГ 4

Анатолий Николаевич Аксенов — канд. мед. наук, руководитель отделения неонатологии. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected]

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анастасия Александровна Аксенова — младший научный сотрудник патологоанатомического отделения. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected] yandex.ru.

Галина Сергеевна Дзюба — научный сотрудник патологоанатомиче-ского отделения. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected]

Виктория Ивановна Улятовская — врач акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения. ГБУЗ МО «МОНИИАГ» Минздрава Московской области, Москва. E-mail: [email protected] inbox.ru.

Таблица 2

Характеристики пуповины при ЗРП

Примечания: * – р < 0,05, жп – женский пол, мп – мужской пол.

Закономерно, что изменения массы плаценты должны отражаться на ее размерах. Действительно, в наблюдениях ЗРП установлены меньшие размеры (перпендикулярные диаметры) плацентарного диска по сравнению с показателями контрольной группы: 17х16 см против 19х17 см (p < 0,01) и 16,3х15,7 см против 17,69х16,72 см (p < 0,001) . Однако средние значения толщины плаценты не имели значимых различий: 19,1 ± 6,0 мм в наблюдениях ЗРП и 18,9 ± 4,6 мм в контрольной группе (р = 0,9) .

Значения объема плаценты в случаях ЗРП были меньше соответствующих значений контрольной группы. В исследовании M. Egbor с соавт. средний объем плаценты в группе ЗРП составил 73,7 % от контрольных показателей (p < 0,01). В работе S. Biswas с соавт. объем плаценты при ЗРП составил 78,2 % от контрольного значения (p < 0,001).

Поскольку при ЗРП регистрируется уменьшение массы и объема плаценты, то весьма интересным, на наш взгляд, представляется сравнение значений удельной плотности ткани плаценты при ЗРП. На основании представленных в табл. 1 данных M. Egbor с соавт. и S. Biswas с соавт. нами были рассчитаны значения плотности ткани плаценты по массе и объему плаценты. Оказалось, что средняя плотность ткани плаценты в группе ЗРП на 4,4 % меньше показателей контрольной группы в исследовании M. Egbor с соавт. и на 2,3 % больше – в работе S. Biswas с соавт. . Подобное несоответствие, видимо, может быть связано с тем, что в вышеуказанных исследованиях имелись отличия гестационного срока: 34,9–35 недель в первом случае и 39–39,8 недель во втором. В любом случае данный показатель не являлся отдельной задачей подобных исследований, и поэтому его анализ является достаточно актуальной задачей.

Наряду с изменениями плаценты в литературе имеются также указания о существенных отличиях показателей пуповины в наблюдениях ЗРП (табл. 2, 3). В табл. 2 приведен ряд данных о длине, диаметре и степени извитости пуповины при ЗРП . Из анализа табл. 2 видно, что средняя длина пуповины в наблюдениях ЗРП на 11,3 % меньше показателей контрольной группы (p < 0,001) . Средние значения диаметров пуповины при ЗРП также значимо меньше контрольного уровня на 13,8 % (p < 0,0001) у плодов женского пола и на 12,8 % (p < 0,0001) у плодов мужского пола .

Важной макроскопической характеристикой пуповины является ее извитость (спирализация) . Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 неделе внутриутробного развития, то есть в то время, когда отмечается максимальное соотношение объема амниотической жидкости к размеру плода, вследствие чего плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты. Примечательно, что сформировавшись на ранних сроках беременности, количество витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. В зависимости от количества витков выделяют гиперизвитые и гипоизвитые пуповины. Оценка степени извитости проводится при помощи так называемого индекса извитости пуповины, рассчитываемого как отношение между числом витков пуповины и ее длиной в сантиметрах. При значении индекса извитости пуповины более 0,4 пуповина считается гиперизвитой, при значениях менее 0,1 – гипоизвитой .

При анализе 590 последов при ЗРП и 5201 – в контрольной группе гиперизвитость пуповины была установлена в 72 (12,2 %) наблюдениях при ЗРП и в 270 (5,2 %) случаях в контроле. Гипоизвитость пуповины отмечалась в 25 (4,2 %) и 125 (2,4 %) случаях в группе ЗРП и контроля соответственно . То есть в наблюдениях ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гипер-, так и гипо-), которые, видимо, отражаются на размерах сосудов пуповины, способствующих развитию гипоксии плода и задержке его роста. Примечательно, что в результате морфометрического анализа гистологических препаратов поперечных срезов пуповины установлено снижение просвета пуповинной вены в случаях ЗРП по сравнению с контрольной группой: 0,78 ± 0,09 мм2 против 1,12 ± 0,13 мм2 у плодов женского пола (р = 0,0439) и 0,83 ± 0,10 мм2 против 0,99 ± 0,12 мм2 (р = 0,4099) у плодов мужского пола .

Следует также добавить, что в наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы прикрепления пуповины (табл. 3) . Нормальный равномерный рост и развитие плаценты характеризуются центральным прикреплением пуповины, в случае же неравномерного роста (так называемого трофотропизма) плаценты отмечается эксцентричное, краевое и даже оболочечное прикрепление пуповины. Последние относятся к патологическим формам прикрепления . По данным S. Biswas с соавт. краевое и оболочечное прикрепление пуповины встречалось в 7,1 % и 3,6 % наблюдений соответственно при ЗРП и отсутствовало в контрольной группе. В исследовании N. Vedmedovska с соавт. частота краевого прикрепления пуповины превалировала в группе ЗРП по сравнению с контролем (10 % против 4 %), а частота оболочечного прикрепления, наоборот, в контрольной группе была больше по сравнению с ЗРП (6 % против 2 %). В работе же S.M. Almasry с соавт. краевое прикрепление пуповины встречалось чаще в контрольной группе (8 % против 6 %), а оболочечное – в наблюдениях ЗРП (12 % против 4 %).

Характеризуя процессы ЗРП, необходимо отметить, что в зависимости от времени выявления выделяют раннюю и позднюю формы ЗРП . Ранняя форма ЗРП развивается до 32 недель гестации и составляет порядка 20–30 % от всех случаев ЗРП. Диагностируется ранняя форма ЗРП в связи с наличием артериальной гипертензии или преэклампсии и сочетается, как правило, с патологией плаценты . Поздняя форма ЗРП проявляется в 32 недели и более, составляет около 70 % и сочетается с гипертензивными расстройствами примерно в 10 % наблюдений .

Таблица 3

Прикрепление пуповины к плаценте при ЗРП

Таблица 4

Характеристики плаценты и пуповины при ранней и поздней ЗРП

Примечание. * – р < 0,05.

Таким образом, согласно данным представленных работ, задержка роста плода практически всегда сочетается с различными нарушениями строения плаценты и пуповины, что указывает на их роль в развитии данного осложнения. В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, а также длины и диаметра пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости), а также краевое и оболочечное ее прикрепление к плаценте. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений плаценты связана, скорее всего, с различиями сроков гестации. Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. В этой связи непременным этапом выяснения причин развития ЗРП должно быть тщательное изучение плаценты и пуповины.

Короткая пуповина

Если пуповина короче 40 см, врачи говорят об абсолютно короткой пуповине. 40 см – это длина, необходимая для нормальных родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины.

Пуповина длиной менее 36 см в стандартных условиях не обеспечивает физиологическое течение родов, так как в этом случае она короче родовых путей. Однако место прикрепления плаценты и особенности крепления пуповины к плаценте также играют роль: если плацента расположена высоко, то для нормальных родов требуется большая длина пуповины, чем при низком прикреплении.

Некоторые врачи считают маловодие фактором риска короткой пуповины, но не все исследователи с этим согласны. Абсолютно короткая пуповина встречается довольно редко, примерно в 2 родах из 100.

Относительно короткая пуповина – это случай, когда пуповина имеет нормальную длину, но в результате обвития вокруг частей плода (шеи, туловища, рук или ног) она укорочена. Причиной относительно короткой пуповины могут стать также узлы на ней.

Короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода. Кроме того, короткая пуповина может просто не давать ребенку родиться. В родах тяжелые осложнения, обусловленные короткой пуповиной, заключаются в замедлении продвижения плода по родовому каналу, отслойке плаценты вследствие натяжения пуповины; иногда происходит разрыв пуповины с кровотечением из ее сосудов. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода.

Узлы на пуповине

В акушерстве различают истинные и ложные узлы пуповины. Ложные узлы пуповины не представляют проблем для беременности и родов: это небольшие утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины.

Истинные узлы пуповины образуются в первом триместре, пока есть возможность прохождения плода через петлю пуповины. Узел на пуповине может затянуться также во время родов, когда имеется обвитие пуповины вокруг туловища: в фазе изгнания плода петля соскальзывает и затягивается в узел.

Один истинный узел на пуповине укорачивает ее на 6-9 см. Известны случаи двух, трех, четырех и даже пяти истинных узлов на пуповине.

Истинные узлы на пуповине встречаются примерно в одном случае на сто-двести родов, чаще при длинной пуповине.

Факторами риска данной аномалии считаются однояйцевые двойни, анемия, ожирение, длинная пуповина, многоводие. Истинные узлы чаще встречаются при мужском поле плода, а вот страдают от них больше девочки.

Во время беременности узлы обычно не затягиваются, и петля свободно плавает благодаря давлению крови, пульсации сосудов и вартонову студню. А вот если истинный узел туго затягивается, это может привести к гипоксии плода.

Длинная пуповина

Пуповина длиной более 70 см считается длинной. Длинная пуповина встречается в 3-4% родов. Иногда длина пуповины может достигать полутора метров. Риск развития длинной пуповины увеличивается при последующих беременностях.

Самым грозным осложнением при длинной пуповине становится предлежание пуповины и выпадение ее петель во время родов. При длинной пуповине также повышается риск образования истинных узлов на ней.

Патологическое прикрепление пуповины

В норме пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но в 6-9% случаев встречается аномальное прикрепление: краевое или оболочечное. Краевое и оболочечное прикрепление пуповины чаще встречается при многоплодной беременности, причем вес плода с оболочечным прикреплением меньше веса плода с нормальным прикреплением пуповины.

Аномальное прикрепление пуповины часто сочетается с другой патологией пуповины или плода, к тому же нередко является маркером хромосомной патологии (5-8% случаев).

Роды при краевом прикреплении пуповины протекают без осложнений. При оболочечном прикреплении пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. При оболочечном прикреплении пуповины повышен риск задержки роста плода, преждевременных родов. В родах (чаще при излитии околоплодных вод) разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины может привести к острой гипоксии и гибели плода.

Единственная артерия пуповины

Пуповина обычно содержит две артерии и одну вену, но иногда одна пупочная артерия не формируется. Синдром единственной пупочной артерии – самый частый порок развития пуповины, встречаемый у человека.

Единственная артерия пуповины в 25-50% случаев сочетается с пороками развития плода (расщелина неба, пороки сердца, почек, мочевых путей, половых органов, опорно-двигательного аппарата). Однако при единственной артерии пуповины возможно рождение совершенно здорового ребенка. Поэтому если на УЗИ обнаружена единственная пупочная артерия, это не повод для паники или тем более аборта, а лишь маркер, указывающий на необходимость более тщательного исследования и наблюдения.

Единственная артерия пуповины часто сочетается с маловодием или многоводием, длинной пуповиной, аномальным прикреплением пуповины. Масса плода при этой патологии обычно ниже.

Единственная артерия пуповины встречается в 3-4 раза чаще при многоплодной беременности и при сахарном диабете у матери.

Ультразвуковая плацентография.

Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности . Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений.

Предлежание плаценты характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева: полное — перекрывает внутренний зев, переходя с одной стенки на другую (Рис. 10), неполное-нижний край плаценты доходит до внутреннего зева, не перекрывая его (Рис. 11).

Низкое прикрепление плаценты: нижний край на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре (Рис. 12)

Размеры плаценты.

Площадь и объем плаценты наиболее обективные показатели, но оценить их сложно. На практике измеряется толщина плаценты. Измерение толщины плаценты осуществляют на уровне впадения пуповины. Существуют нормативные таблицы толщины плаценты и срока беременности.
Критерий утолщения плаценты: толщина более 4,5 см, при водянке плода, резус-конфликте, сахарном диабете, инфекционном процессе.
Критерий истончения плаценты: толщина плаценты до 2 см и менее.

Стадии зрелости плаценты:

0
ст. — до 30 нед. (Рис. 13 (0))
1 ст. — 27 — 36 нед. (Рис. 14 (I))
2 ст. — 34 — 39 нед.(Рис. 13 (II))
3 ст. — после 37 нед. (Рис. 14 (III))

Преждевременное созревание плаценты, критерии: 2 ст. до 32 нед. и 3 ст до 36 нед.
Задержка созревания плаценты: 0 — 1 ст. при доношенной беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ультразвуковые критерии: наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой (ретроплацентарная гематома). Визуализация гематомы возможна только в 25% случаев. Во второй половине беременности маленькие гематомы выявляются только при их локализации на передней стенке. Свежая гематома-жидкостное образование с мелкодисперсной взвесью, границы четкие, звукопроводимость повышена.
Со вторых — третьих суток — эхогенное образование без четких контуров с повышенной звукопроводимостью. Таким образом, однозначно нельзя ни ставить, ни снимать диагноз отслойки плаценты.
Инфаркты плаценты определяются как образования неправильной формы с четкими гиперэхогенными наружными контурами, гомогенным гипоэхогенным содержимым в паренхиме плаценты. Отложение солей кальция и фибрина, интервиллезный тромбоз визуализируются как образования повышенной эхогенности с неровными контурами.
Кисты плаценты проявляются как однокамерные жидкостные образования.
Опухоли плаценты: хорионангиомы эхографически выявляются как узловатые образования пони женной эхогенности с неоднородной структурой, наружные контуры имеют четкие границы, многоводие в 25-30% случаев.
Отек плаценты: выявляется при резус-иммунизации матери, АВО-конфликт, сахарном диабете, инфицировании, водянке плода. УЗ признаки-увеличение толщины плаценты на 30-100% и более, увеличение эхогенности ткани плаценты и усиление звукопроводимости.

Аномалии развития плаценты встречаются в виде: добавочной доли, кольцевидной плаценты, окончатой плаценты.

Пуповина на поперечном срезе содержит 2 артерии, 1 вену.

При УЗИ необходимо оценить:

  • место прикрепления пуповины к плаценте,
  • место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода,
  • количество сосудов пуповины.

Прикрепление пуповины может быть краевым, оболочечным, расшепленным.

Аномалия прикрепления пуповины к плоду — омфалоцеле: пупочное кольцо и плодовая часть пуповины расширены за счет внутренних органов, от верхушки грыжевого мешка отходит свободная часть пуповины
Синдром единственной артерии пуповины. В 20% сочетается с ВПР и хромосомными аберрациями.
Обвитие пуповины вокруг шейки плода: УЗ-критерии — одна или несколько петель пуповины на ближней и дальней поверхности шеи.
Кисты пуповины: УЗ признаки: анэхогенные образования не нарушающие ход сосудов.

Околоплодные воды.

Маловодие, УЗ признаки: наличие 1 кармана вод с двумя перпендикулярными размерами менее 1 см (при доношенной беременности);
Многоводие, УЗ признаки: наличие более 2х карманов вод с двумя перпендикулярными размерами более 5 см (при доношенной беременности).

VASA PRAEVIA: АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Ч.Г. Гагаев, Ю.М. Дурандин, О.А. Ермакова, Т.В. Кузенкова

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия

Предлежание сосудов пуповины — акушерская ситуация, ассоциированная с крайне высокими показателями интранатальной смертности, что обусловлено отсутствием своевременной антенатальной диагностики vasa praevia. На сегодняшний день существует единственный метод антенатальной диагностики vasa praevia — трансвагинальное УЗ-исследование с применением цветовой допплерометрии. В данной статье приведены 3 клинических случая успешного ведения беременности при предлежании сосудов пуповины.

Ключевые слова: предлежание сосудов пуповины.

Vasa praevia — предлежание сосудов пуповины — акушерская ситуация, при которой сосуды пуповины, идущие внутри околоплодных оболочек, располагаются над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода; встречается с частотой 1:1200-1:5000 беременностей . Так как сосуды, проходящие в толще плодных оболочек, не защищены ни вартоновым студнем, ни плацентарной тканью, они легко подвергаются компрессии во время беременности или в родах, или разрываются вместе с плодовыми оболочками при излитии околоплодных вод, что приводит к кровотечению с потерей фетальной крови. Интранатальная смертность при данной патологии достигает 33-100%. Факторами риска по развитию vasa praevia считаются: оболочечное и краевое прикрепление пуповины, предлежание плаценты во II триместре, низкое прикрепление плаценты, многоплодная беременность, беременность после ЭКО, наличие добавочной дольки плаценты . Диагноз vasa praevia обычно ставится постнатально, тогда когда уже произошел разрыв оболочек и началось массивное плодовое кровотечение. В связи с этим крайне важно антенатальное выявление групп риска по vasa praevia и использование информативных методов исследования, позволяющих диагностировать расположение и прикрепление пуповины. Трансвагинальное УЗ-исследование в комбинации с цветовой допплерометрией — единственный метод антенатальной диагностики vasa praevia .

Приводим клинические наблюдения успешного ведения беременностей, осложненных vasa praevia.

У беременной З., 35 лет, при очередном посещении врача женской консультации в сроке 34 недель беременности возникли трудности с регистрацией ЧСС плода при кардиотокографии. Допплерометрия и УЗ-исследование выявили нарушение сердечного ритма плода. Беременная госпитализирована в родильное отделение ГКБ №29. УЗ-исследование при поступлении показало: неполное предлежание плаценты (плацента по передней стенке, нижний край доходит до внутреннего зева), нарушение сердечного ритма плода по типу бигеминии. Контроль за функциональным состоянием плода было решено осуществлять посредством ежедневной допплерометрии. Показатели гемодинамики не

Вестник РУДН, серия Медицина, 2010, № 1

выходили за пределы гестационной нормы ни при одном исследовании, однако брадикардия (ЧСС 110-115 уд/мин) и экстрасистолия сохранялись постоянно. Беременная была направлена в институт кардиохирургии им. Бакулева с целью исключения врожденных пороков сердца (ВПС). ВПС не выявлено, подтверждено наличие брадикардии и нарушение ритма плода по типу бигеминии предположительно гипоксического генеза. При повторном прицельном УЗ-исследовании с использованием цветовой допплерометрии трансвагинальным доступом было выявлено: плацента расположена низко, нижний край на 2 см выше внутреннего зева, внутренний зев частично перекрывает синус плаценты. Прослежен ход пуповины, выявлено краевое прикрепление пуповины и предлежание сосудов пуповины (vasa praevia). Предположено, что бигеминия и брадикардия у плода обусловлены прижатием сосудов пуповины, проходящих по плодным оболочкам. Учитывая vasa praevia, нарушение сердечного ритма плода гипоксического генеза (стойкая брадикардия, бигеминия), срок гестации 35 недель, было принято решение о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 6.02.09 извлечена живая недоношенная девочка массой 2260 г длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Каких-либо отклонений в развитии сердечно-сосудистой системы у новорожденного выявлено не было. Эхокардиографическое исследование, проведенное постнатально на 3-и сутки жизни, выявило открытое овальное окно, что, однако, является вариантом возрастной нормы. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден УЗ-диагноз краевого прикрепления плаценты и vasa praevia.

Пациентка Т., 37 лет, была доставлена бригадой СМП в родильное отделение ГКБ №29 с подозрением на преждевременную отслойку низко расположенной плаценты в 38 недель гестационного срока. Со слов пациентки: кровянистые выделения скудные, темно-красного цвета, появились впервые. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, ЧСС=84 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст., кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности, шевеление плода ощущает, сердцебиение плода выслушивается, ясное, ритмичное, 130 уд/мин, выделения из половых путей в виде отдельных темных пятен. Выполнено ультразвуковое исследование: данных за отслойку плаценты нет. В пуповине 2 сосуда (ЕПА), прослежен ход пуповины, обнаружено оболочечное прикрепление пуповины, в связи с чем произведено трансвагинальное УЗИ с цветной допплерометрией. Выявлено предлежание сосудов пуповины (vasa praevia). Принято решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения, учитывая vasa praevia. 23.05.06 извлечен живой доношенный мальчик массой 2710 г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден УЗ-диагноз оболочечного прикрепления плаценты и vasa praevia. Послед послан на гистологическое исследование.

Беременная Х., 24 лет, поступила в родильное отделение ГКБ №29 с жалобами на тянущие боли внизу живота. Срок гестации на момент поступления 36 недель. При проведении УЗ исследования обнаружено неполное предлежание плаценты и оболочечное прикрепление пуповины. Решено произвести трансвагинальное УЗ-исследование с цветовой допплерометрией, в ходе которого было обнаружено, что в нижнем сегменте матки над внутренним зевом предлежит сосуд пуповины. Учитывая vasa praevia через 2 дня в сроке 36-37 недель пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Извлечен живой недоношенный мальчик 4060 г 55 см с оценкой по шкале Апгар 88 баллов. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден диагноз оболочечного прикрепления пуповины и vasa praevia.

Обсуждение. Несмотря на достаточное развитие аппаратуры, позволяющей диагностировать аномалии плаценты и пуповины, диагноз vasa praevia антенатально ставится крайне редко. Более того, даже при уже начавшемся фетальном кровотечении ситуация нередко расценивается как отслойка

Гагаев Ч.Г. и др. Vasa praevia: антенатальная диагностика и акушерская тактика

нормально расположенной плаценты или кровотечение, связанное с низким прикреплением или предлежанием плаценты, что и наблюдалось во втором описанном случае. Согласно данным литературы, прогноз для плода при уже начавшемся кровотечении крайне неблагоприятен . По данным некоторых авторов, смертность достигает 100%, а причина при этом является управляемой . Методом выбора в диагностике vasa praevia во всем мире признана трансвагинальная сонография с применением цветовой допплерометрии. Методика доступна большинству современных клиник не требует больших затрат и усилий. Не последнюю роль играет также и сбор анамнеза. Предлежание плаценты во II триметре (имело место в обоих описанных случаях), кровянистые выделения во время беременности без болевого синдрома, многоплодная беременность, беременность после ЭКО должны заставить врача подумать о возможности vasa praevia. В связи с вышеизложенным, рутинный УЗИ осмотр во II триместре должен обязательно включать наряду с определением числа сосудов в пуповине поиск места прикрепления пуповины. При подозрении на краевое или оболочечное прикрепление пуповины, а также у женщин из групп риска обязательно проведение трансвагинальной сонографии с использованием цветовой допплерометрии для исключения vasa praevia.

ЛИТЕРАТУРА

BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2010, № 1

VASA PRAEVIA: ANTENATAL DETECTION AND OBSTETRICAL TACTIC

Ch.G. Gagaev, Yu. M. Dyrandin, O.A. Ermakova, T.V. Kuzenkova

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples’ Friendship University of Russia

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia

Вы когда-нибудь слышали о предлежании сосудов пуповины? Хочу, чтобы все об этом знали, потому что вовремя поставленный диагноз поможет спасти жизнь ребенку!

⠀⠀ПСП (предлежание сосудов пуповины, vasa previa) — аномалия прикрепления пуповины, когда сосуды проходят в оболочках над внутренним зевом (см.карусель). В норме пуповина прикрепляется к самой плаценте ближе к ее центру. Если же сосуды проходят в оболочках, они не защищены вартоневым студнем и могут легко сдавиться и порваться.

⠀⠀Во время беременности ничем себя не проявляет, но если начинаются схватки, происходит разрыв плодного пузыря и проходящих в нем сосудов (ведь они как раз проходят над выходом из матки), начинается сильное кровотечение, причем теряется кровь плода!!! Ребенок погибает за считанные минуты.

⠀⠀Как это предотвратить? — вовремя диагностировать ПСП на УЗИ и выполнить КС до начала схваток. Чтобы увидеть ПСП на УЗИ важно, чтобы врач знал об этой патологии, и при каждом осмотре старался увидеть, где пуповина входит в плаценту.

⠀⠀Особое внимание обратить при:
⠀⠀Низкая плацентация/предлежание плаценты.
⠀⠀Дополнительные доли плаценты
⠀⠀Беременность после ЭКО
⠀⠀Двойня

⠀⠀Тактика при беременности:
⠀⠀Половой и физический покой
⠀⠀Госпитализация в 3м триместре в стационар 3го уровня
⠀⠀Профилактика РДС плода в 30 недель
⠀⠀Плановое КС в 35-36 недель, экстренное в любом сроке при схватках, отхождении вод, кровотечении

⠀⠀Каждый случай ПСП уникален, в каждом случае необходима индивидуальная тактика, но общие принципы такие.

Я встретилась с этой патологией сама, и дважды диагностировала ее на УЗИ у своих пациенток.
Instagram: @dr.krika_to_moms

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *