Обструкция бронхов у детей

Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов, которое характеризуется сужением их просвета и возникает под действием инфекции вирусного либо бактериального характера.

Причины

Послужить причиной возникновения воспаления бронхов могут различные патогенные микроорганизмы. Так, острый обструктивный бронхит наиболее часто вызывают:

  • респираторно-синцитиальные вирусы;
  • вирусы парагриппа 3-го типа;
  • аденовирусы;
  • вирусы гриппа;
  • риновирусы;
  • вирусно-бактериальная ассоциация.

Кроме того, провокаторами данного заболевания могут быть ДНК персистирующие возбудители инфекций. Например, хламидии, вирус герпеса, микоплазмы.

Порой предрасположенность к обструктивному бронхиту обусловлена врожденными особенностями строения этих органов, склонностью к развитию аллергий.

Развитию этого заболевания в хронической форме способствуют следующие неблагоприятные факторы:

  • активное/пассивное курение;
  • злоупотребление алкоголем, наркотиками;
  • загрязненный воздух (особенно с двуокисью серы);
  • плохие условия труда (непосредственная работа с вредными веществами – кадмием, кремнием);
  • спазм мышц стенок бронхов.

Чаще всего такой диагноз ставится людям со слабой иммунной системой или с наследственной предрасположенностью.

Виды

Обструктивный бронхит может протекать в двух формах:

  1. Острой (больше характерно для детей, особенно в возрасте до 3 лет). Провоцируется вирусными инфекциями.
  2. Хронической (больше характерно для взрослых). Порой может перейти в бронхиальную астму. Обычно такая форма заболевания – следствие вирусных и бактериальных инфекций.

Механизм развития

В организме из-за действия неблагоприятных факторов и наследственной предрасположенности происходит воспалительный процесс, при котором возникает препятствие для полноценной циркуляции воздуха. В него вовлекаются бронхи (среднего, мелкого размера) и перибронхиальная ткань. Это нарушает движение ресничек мерцательного эпителия, в итоге число клеток реснитчатого типа начинает снижаться, а бокаловидных — увеличиваться. Дыхательные органы изо всех сил пытаются избавиться от слизи, как-то вытолкнуть ее, в результате возникают спазм, дыхательная недостаточность.

Кроме того, параллельно с этим процессом происходит изменение состава секрета, развивается мукостаз, блокируются мелкие бронхи. Со временем нарушается вентиляционно-перфузионное равновесие. Причем, содержание неспецифических ферментов иммунитета (например, лизоцим, лактоферин, интерферон) в бронхиальном секрете падает, способность организма противостоять бактериям и вирусам ухудшается. В итоге в нем начинают активно размножаться патогенные микроорганизмы, секрет становится более вязким.

Все это обуславливает отек слизистой оболочки бронхов, повышенную выработку слизи, спазм гладкой мускулатуры. Так и возникает обструктивный бронхит.

Группа риска

К развитию обструктивного бронхита наиболее склонны люди, которые:

  • довольно часто болеют простудными и вирусными заболеваниями;
  • страдают от аллергий;
  • курят (пассивно либо активно);
  • живут в условиях с повышенной загазованностью;
  • работают в неблагоприятных условиях (например, шахтеры, железнодорожники, рабочие сельскохозяйственной, металлургической и строительной промышленностей и др.).

Симптомы

Острая форма

Болезнь обычно характеризуется острым началом, проявляются симптомы бронхиальной обструкции, а также инфекционного токсикоза. Ребенка в это время беспокоят:

  • слабость;
  • повышение температуры (37,5°С – 39°С);
  • головные боли;
  • диспепсические расстройства;
  • навязчивый кашель;
  • насморк, слезотечение;
  • одышка.

Дыхание у детей, болеющих острым обструктивным бронхитом несколько отличается от здоровых людей. Так, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура: брюшной пресс, плечевой пояс, шея. При этом крылья носа при выдохе сильно раздуваются. Кроме того, прослушиваются удлиненные и свистящие выдохи, также слышны так называемые «музыкальные» сухие хрипы.

Подобное заболевание длится в среднем 1–3 недели. Когда обструктивный бронхит вновь возникает на протяжении года, то принято говорить о рецидиве. Если симптомы сохраняются уже целых два года, то ставится диагноз «хронический обструктивный бронхит».

Хроническая форма

Ключевыми симптомами хронического обструктивного бронхита всегда являются одышка и кашель, во время которого порой отделяется незначительное количество мокроты. Когда происходит обострение, то характер выделений меняется на гнойный либо слизисто-гнойный. Кашель преследует круглосуточно, сопровождается свистящим дыханием. В случае повышения артериального давления может происходить кровохарканье.

Затрудненные вдохи присоединяются к симптоматике позже. Данное состояние у пациентов с хронической формой обструктивного бронхита различается от ощущения нехватки кислорода до выраженной дыхательной недостаточности. Степень тяжести данной болезни напрямую будет зависеть от наличия у человека сопутствующих патологий, а также состояния его иммунной системы.

При нарастании признаков дыхательной недостаточности возникают такие симптомы:

  • головные боли, мигрени;
  • повышенная утомляемость;
  • потливость.

Выдох у пациентов становится удлиненный. Во время него могут сильно набухать вены шеи, синеть кожные покровы. В тяжелых случаях наблюдается учащенное поверхностное дыхание, цианоз.

Симптомы

В большинстве случаев первый приступ обструктивного бронхита возникает у малыша на 2 или 3 году жизни. В начале заболевания клинические проявления недуга определяется симптомами сходными с острой вирусной инфекцией. На этом этапе у ребенка возникает гипертермия, першение в горле, ринорея, общее недомогание. У малышей раннего возраста довольно часто возникают диспепсические явления.

Иногда бронхиальная обструкция развивается уже в первые сутки с момента начала заболевания либо через 2 или 3 дня. У больного происходит увеличение частоты дыхания и продолжительности выдоха. Дыхание у пациента шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Помимо тахипноэ, экспираторной или смешанной одышки у таких малышей обнаруживаться задействованность в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, втяжение ее уступчивых мест при дыхании и раздувание крыльев носа. У ребенка отмечается развитие малопродуктивного кашля со скудным отделением мокроты. У некоторых малышей возникает мучительный, приступообразный кашель, который не приносит ему облегчения. Даже в том случае, если у ребенка отмечается влажный кашель, то мокрота отходит с трудом. У больного определяется бледность кожных покровов либо периоральный цианоз. В некоторых случаях обструктивный бронхит у детей сопровождается развитием шейного лимфаденита. Длительность бронхообструкции варьируется от 3 до 7 дней и исчезает постепенно по мере исчезновения воспалительных изменений в бронхах.

Диагностика

При диагностировании недуга применяют клинико-лабораторные методы обследования и аускультацию, в процессе которой выслушиваются удлиненный выдох, разнокалиберные влажные и рассеянные сухие хрипы, и перкуссию, в процессе которой над легкими выслушивается коробочный звук.

Для подтверждения диагноза больному назначается рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определение ДНК основных респираторных патогенов в крови методом ПЦР, постановка аллергологических проб. Определение возбудителей может проводится посредством микроскопического исследования мокроты,бакпосева мокроты на микрофлору и исследование смывов из носоглотки.

Лечение

Лечение обструктивного бронхита у данной возрастной группы основано на назначении гипоаллергенной диеты, обильного питья. Важным моментов в терапии данной патологии является увлажнение воздуха ипроветривание комнаты, в которой находится ребенок.

При тяжелой бронхообструкции хорошие результаты дает кислородотерапия, горячие ножные ванны, баночный массаж и удаление слизи из верхних отделов дыхательной системы посредствомэлектроотсоса. Для купирования приступа обструкции применяют ингаляции адреномиметиков, которые проводятся при помощи небулайзера. При недостаточной эффективности бронхолитиков схему лечения дополняют кортикостероидами.

Для улучшения отхождения и разжижения мокроты используются препараты с муколитическим и отхаркивающим действием. Также ребенку могут быть назначены спазмолитические и противоаллергические средства. Проведение антибактериальной терапиицелесообразно только при присоединении вторичной инфекции.

Профилактика

Профилактика обструктивного бронхита у детей основана на предупреждении заражения вирусной инфекцией, обеспечение гипоаллергенной среды и оздоровление ребенка на климатических курортах.

Диагностика

Диагноз ставит врач-пульмонолог, который выслушивает жалобы больного, анализирует анамнез заболевания, проводит аускультацию. Для постановки диагноза «обструктивный бронхит», важно исключить другие возможные причины кашля, одышки — рак легкого или туберкулез. Обычно пациента направляют на такие обследования:

  • эндоскопические;
  • рентгенологические;
  • функциональные;
  • лабораторные;
  • физикальные.

Интересно, что бронхоскопия при таком заболевании, как обструктивный бронхит, выступает также как лечебный метод. Его используют для осмотра слизистой бронхов, забора мокроты и для проведения бронхоальвеолярного лаважа. Последняя процедура подразумевает санацию бронхиального дерева при помощи введения антисептика и удаления вязкого густого секрета из альвеолярных структур, мелких бронхов.

Рентгенография легких предоставляет возможность исключить наличие диссеминированных поражений и выявить сопутствующие заболевания. Например, деформацию корней легкого, усиленный бронхиальный рисунок, эмфизему и др.

Что касается лабораторных методов, то проводятся: клинический анализ крови, ПЦР, микробиологическое исследование мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Могут быть назначены исследования кислотно-основного состояния, а также газового состава крови для оценки степени дыхательной недостаточности.

О заболевании могут свидетельствовать такие физикальные данные:

  • появление коробочного перкуторного звука;
  • дрожание голоса;
  • ухудшение подвижности легочных краев;
  • жесткое дыхание;
  • свистящие хрипы, причем тональность и количество будут изменяться после того, как пациент откашляется.

Обязательно выполняется спирометрия для определения легочных дыхательных объемов и проверки функций легких. Для определения тяжести обструктивного бронхита, пульмонологи оценивают объем форсированного выдоха в 1 секунду (дальше по тексту – ОФВ1):

На 1 стадии заболевания значение ОФВ1 превышает 50 % от установленной нормы, т. е. бронхит незначительно влияет на качество жизни человека.

На 2 стадии патологии оно составляет 35–49 % от нормы. Это значит, что обструкция уже сильно сказывается на образе жизни пациента. Он должен находиться на диспансерном учете у врача.

На 3 стадии ОФВ1 не превышает 34 %. Обязательно проводится лечение в условиях пульмонологического отделения.

Также важными диагностическими методами является пневмотахометрия и пиклоуметрия. Они определяют объемные и скоростные потоки воздуха при спокойном и форсированном дыхании, а также максимальную скорость форсированного выдоха соответственно. Благодаря этим методам пульмонолог может определить: степень и обратимость обструкции, нарушение вентиляции легких, установить стадию болезни.

Лечение

Обычно острый обструктивный бронхит достаточно хорошо поддается лечению. У детей с предрасположенностью к аллергиям заболевание нередко может рецидивировать, в результате развивается бронхиальная астма.

Что касается хронической формы обструктивного бронхита, то прогноз не такой благоприятный. Но адекватная терапия помогает приостановить прогрессирование обструкции и дыхательной недостаточности.

Неблагоприятными факторами, которые отягощают прогноз являются:

  • пожилой возраст больных;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • частые обострения болезни;
  • продолжение курения;
  • формирование легочного сердца;
  • слабый ответ на прописанную терапию.

Пациенту обязательно назначаются противовирусные лекарства. Когда обструкция сильно выражена, то дополнительно используются:

  • муколитические средства;
  • отхаркивающие препараты;
  • спазмолитики;
  • бронхолитические ингаляторы.

Порой доктора назначают антибиотики во время лечения обструктивного бронхита, это происходит, если:

  • присоединилась вторичная микробная инфекция;
  • болезнь вызвали бактерии;
  • нет положительной динамики от применяемых лечебных методов.

Максимальный эффект при данном заболевании дают антибиотики из группы макролидов или из группы защищенных пенициллинов.

Кроме того, в исключительных случаях могут применяться гормональные препараты в виде ингаляций, внутримышечных либо внутривенных инъекций.

Помочь в отхождении могут следующие процедуры:

  • перкуторный массаж грудной клетки. Для этого кожу растирают, особенно в области грудной клетки и межреберья. Затем пациент ложится на живот, и специалист хорошо выстукивает грудную клетку со стороны спины;
  • профессиональный массаж мышц спины;
  • пибрационный массаж грудной клетки. Специальные вибромассажеры также помогают уменьшить воспалительный процесс;
  • дыхательная гимнастика.

Если в крови и тканях при обследовании был обнаружен повышенный уровень углекислого газа (т. е. гиперкопния), то обязательно назначается кислородотерапия. Это помогает повысить давление кислорода, в результате осуществляется активация дезинтоксикационных, а также окислительных и важнейших регенеративных процессов. Плюс нормализуется сердцебиение и частота дыхания, существенно повышается работоспособность.

Во время лечения пациенту необходим тщательный уход, облегченное питание, причем пищу стоит принимать 5 раз в день. Важно обеспечить больному покой, обильное теплое питье, увлажнение воздуха в помещении. Количество соли стоит снизить до 5 г в сутки. Также важно отказаться от острых блюд и использования специй, ибо они часто провоцируют приступы кашля. Кроме того, врачи рекомендуют лекарственные/щелочные ингаляции.

Осложнения

Если своевременно не оказывается надлежащая терапия, то появляется высокий риск развития таких осложнений:

  • синусита;
  • бронхиальной астмы;
  • пневмонии;
  • хронического бронхита;
  • нарушений сердечного ритма.

Бронхообструкция в детском возрасте чревата тяжелым затруднением дыхания, в результате ребенок может задохнуться. Поэтому всем детям в возрасте до 1-го года показана госпитализация.

Когда ребенок имеет склонности к аллергическим проявлениям, то болезнь может часто рецидивировать, приводя к астматическому бронхиту.

Примерно в 5% случаях к обструктивному бронхиту присоединяется вторичная инфекция, которая поражает легкие. Дело заканчивается пневмонией.

Наиболее часто осложнения при данном заболевании фиксируются у курильщиков, а также лиц с плохим иммунитетом, заболеваниями печени, почек или сердца. Они бывают такими:

  • дыхательная недостаточность;
  • эмфизема легких;
  • амилоидоз тканей (проще говоря, нарушение белкового обмена);
  • легочное сердце.

Профилактика

Важно избегать контактов с теми людьми, которые болеют простудными или вирусными заболеваниями, чтобы снизить риск заражения. Стоит следить за тем, чтобы не переохлаждать организм.

Первичная профилактика заключается в:

  • здоровом образе жизни;
  • укреплении общего иммунитета;
  • максимально возможном улучшении условий труда.

Вторичная профилактика предусматривает:

  • предотвращение обострений обструктивного бронхита;
  • своевременное лечение, если обострения все же произошли;
  • выполнение всех рекомендаций пульмонолога.

Молоко или рвота могут вызвать затруднение дыхания и удушье у маленького ребенка. Тем не менее, является ли обязательной процедура удаления обструкции дыхательных путей?

Некоторые утверждают, что «никогда не пытаются приступить к процедурам удаления обструкции дыхательных путей в случае жидкостей или полужидкостей», и те, кто заявляют, что «следуют рекомендациям, выполняют процедуру даже в случае жидкостей или полужидкостей». «.

Как все мы знаем, устранение обструкции дыхательных путей — это медицинская практика, которая позволила спасти жизнь десяткам, если не сотням детей, чьи дыхательные пути были заблокированы инородными телами на протяжении многих лет.

Но когда нужно удалять обструкцию дыхательных путей у детей?

Ответ на этот вопрос кажется безошибочно простым, потому что так оно и должно быть: понятно каждому. Независимо от того, являетесь ли вы домохозяйками, фермерами, юристами или дипломатами, рекомендации написаны для понимания, изучали ли вы медицину или вас не беспокоило чтение справочника на страницах 360 по устранению обструкции дыхательных путей и сердечно-легочная реанимация, Ответ на этот вопрос: устранение обструкции дыхательных путей должно выполняться, когда дыхательные пути закрыты.

Но когда кто-то может сказать, что дыхательные пути действительно заблокированы?

Когда я решаю, что дыхательные пути закрыты? Когда я должен начать думать о маневры обструкции дыхательных путей? С одной стороны, есть те, кто считает, что дыхательные пути быть заблокированным только в случае проглатывания или вдыхания инородного тела. Следовательно, регургитация не может препятствовать дыхательным путям, потому что это не инородное тело и это не твердый, а полужидкий. С другой стороны, есть те, кто утверждает, что полужидкие тела могут также смертельно затруднять дыхательные пути и что вам следует действовать тем не менее. Высший научный орган в сердечно-легочная реанимация и поле беспрепятственного, ILCOR, заявлял что-то немного другое и намного, гораздо более эффективное, это вращается вокруг совершенно другого параметра: кашель.

И это потому, что кашель автоматический рефлекс нашего тела, когда посторонний объект блокирует наши дыхательные пути. И что? Тебе просто нужно кашлять? Иногда да, и в этих случаях речь идет об эффективном кашле. В других случаях, к сожалению, этого недостаточно. Есть научные исследования тот пытался понять, почему кашель — иногда — не эффективен. Именно по этой причине, когда курсы устранения обструкции дыхательных путей проводятся там много разговоров о МОРС, a синдром, связанный с регургитацией молока и это может привести к удушье. Не вдаваясь в технические аспекты, чтобы сосредоточиться на теме «устранение обструкции дыхательных путей, да / нет», давайте посмотрим, что написано в Европейский совет реанимации принципы:

  • Оцените серьезность ситуации (как долго ребенку мешали? Как долго он кашлял? Стал ли он синюшным / голубым?)
  • Если кашель неэффективен, а ребенок в сознании, нанесите спинной удар 5 и компрессию грудной клетки 5.
  • Если кашель неэффективен, а ребенок без сознания и не дышит, откройте дыхательные пути, приступите к вентиляции 5 и запустите СЛР.
  • Если ребенок продолжает кашлять, и вы замечаете, что он все еще может дышать между кашлями, побудите его продолжать кашлять и продолжайте оценивать, появляются ли какие-либо признаки сенсорной обнибуляции, становится ли кашель неэффективным или устраняется ли препятствие.

Итак, есть ли ясность?

Да, процедуры должны выполняться в полных препятствиях когда ребенок не может кашлятьплакать или говорить, но все еще в сознании. Если он потерял сознание, приступайте к сердечно-легочная реанимация. Нет никаких доказательств, чтобы сделать иначе.

Настоящая проблема — паника у свидетелей, будь то первый ответчик или спасатель. Зачем?

Чтобы лучше разрешить спор, мы попросили многих anaesthesists, поэтому мы могли бы предоставить более полную и более правдивую картину ситуации. На сегодняшний день это правда, что сенсибилизация к спасательные маневры стало возможным избежать множественных трагедий, но в некоторых случаях — когда методика плохо преподается или способ предотвращения паники не объясняется — возникали эксцессы, которые приводили к реальному клиническая проблематика, Фактически, данные, предоставленные министерством, добавляют к смертельным случаям, вызванным обструкцией дыхательных путей, а также смерти от удушья, мекония прием пищи or вдыхание пищеварительных соков. Это преувеличило пропорцию проблемы, создавая — помимо правильного и должного внимания — также панику, в большинстве случаев из-за неверной информации. Единственные данные о реальных препятствиях для инородных тел — в Италии — это данные, предоставленные ISTAT, и они представлены в таблицах ниже.

Кто тогда прав?

Следуя рекомендациям ILCOR, невозможно отличить, кто прав, а кто нет, в разнице между жидкостью и твердым веществом, потому что В руководящих принципах проводится различие между препятствием и отсутствием препятствий, Любой врач (и мы проконсультировались с 5 из них перед написанием этой статьи) скажет вам, чтоПрежде чем приступить к процедуре устранения препятствий, необходимо хорошо оценить ситуацию.потому что процент жидкости или регургитации вызвал препятствия, которые устраняются благодаря автоматическим рефлексам, которые приводят в движение наши тела, очень высоки. С другой стороны, он отличается от посторонних предметов (батарейки для часов, оливки и т. Д.). В любом случае, на странице 117 указывается, что причинами обструкции дыхательных путей являются:

«Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Это может произойти на любом уровне, от носа до рта, до трахеи. У пациента без сознания наиболее частыми местами обструкции дыхательных путей являются мягкое небо и надгортанник. Обструкция также может быть вызвана рвотой или кровью (желудочная регургитация или травма) или инородными телами. Обструкция гортани может быть вторичной по отношению к отеку ожога, воспалению или анафилаксии. Стимуляция верхних дыхательных путей может вызвать спазм гортани. Обструкция дыхательных путей, уступающая гортани, встречается реже, но может возникнуть в случае чрезмерной секреции бронхов, отека слизистой оболочки, бронхоспазма, отека легких или всасывания содержимого желудка «.

Итак, я должен попробовать любой маневр обструкции дыхательных путей или нет?

Да, обструкция дыхательных путей маневры должны быть выполнены, когда вы уверены, что ребенок не дышит и не кашляет эффективным способом, чтобы избавиться от обструкции самостоятельно, давая явные признаки удушья. И они должны быть сделаны, не поддаваясь паника, который является настоящим настоящим врагом каждого первого ответчика. Когда вы имеете дело с ребенком с частичной или полной обструкцией, самое важное — сохранять спокойствие, ждать явных признаков обструкции, которые позволяют начать официальные процедуры разблокировки, и в то же время побуждать жертву кашлять. Паника и тревога вмешательства являются виновниками ненужных маневров по устранению препятствий. И они могут заставить нас наносить ненужные сильные удары по спине, которые могут помешать кашлю или причинить ребенку травмы, вызывая еще одно очень, очень опасное состояние; так называемый синдром тряски младенца. Всегда будьте осторожны и не смущайтесь: следуйте инструкциям и никогда не выходите из себя.

По определению ВОЗ, «Обструкция дыхательных путей — сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей». Клинически нарушения бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, независимо от вызвавшей их причины, проявляются однотипно — остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких. Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани. Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Для клинического определения бронхообструктивных нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, брохоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д.

Однако наиболее универсальным и предпочтительным является термин «Бронхообструктивный синдром» (БОС).

Термин «Бронхообструктивный синдром» — собирательный и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом.
В каждом конкретном случае должен быть расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого бронхообструктивный синдром является. У детей раннего возраста в силу характерных для них морфо-функциональных особенностей весьма часты явления бронхиальной обструкции инфекционно-воспалительного генеза, возникающие остро на фоне ОРВИ, клинически сходные с проявлениями бронхиальной астмы (БА), но не имеющие прямого отношения к этому диагнозу и являющиеся проявлением обструктивного бронхита. Одновременно различные респираторные вирусы являются важнейшими триггерами БА, особенно,в первые годы жизни.

Бронхиальная астма в этом возрасте клинически часто протекает по типу астматического бронхита, так называемой «влажной астмы» (С.Г.Звягинцева, 1958). Общепризнано нецелесообразным сегодня выделение астматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста и соответствующим интермитирующей или персистирующей формам ее, согласно 2 версии (2006г.) Национальной Программы по бронхиальной астме у детей

Среди этиологических факторов ОРВИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирусы, вирус кори, микоплазмы, хламидии, Echo- и Коксаки вирусы, легионеллы, пневмоцисты.

Патофизиологические механизмы БОС при ОРВИ

  • Отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие вирусного воспаления)
  • Гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса
  • Бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, бета-2-адренорецепторы.

Морфо-функциональные особенности детей раннего возраста, способствующие развитию БОС:

  • узость дыхательных путей
  • податливость хрящей и ригидность грудной клетки
  • меньшая эластичность легочной ткани
  • обильная васкуляризация
  • склонность к отеку и экссудации

У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика. Совершенно очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (бронхиальной астмы) возрастает.

У большинства ( 80 %) больных бронхиальной астмой, ее дебют относится к раннему возрасту, т.е. первым трем годам жизни. Однако диагностика болезни в этом периоде в силу ряда объективных причин трудна. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной инфекции с обструктивным синдромом» или «обструктивного бронхита», бронхиальная астма своевременно не распознается и больные, соответственно, не лечатся. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого рецидивирующего обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму.

Принципиально важными условиями развития БА являются: наследственная предрасположенность, атопия и гиперреактивность бронхов.

Потенциальными критериями диагностики бронхиальной астмы в раннем детском возрасте являются:

1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции как на фоне ОРВИ, так и вне их

2. Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии

3. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями

4. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии)

5. Эозинофилия в крови

6. Высокий уровень IgE в крови

7. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам

Безусловно, не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте. Однако, совокупная оценка характерных признаков с высокой долей вероятности позволяет устанавливать этот диагноз уже на ранних этапах заболевания.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует проводить со следующими заболеваниями:

  • Обструктивный бронхит при острой респираторной инфекции
  • Муковисцидоз
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Первичная цилиарная дискинезия
  • Пороки развития легких, трахеобронхомегалия, Синдром Вильямса-Кэмпбелла, сдавление аномальными крупными сосудами, бронхами , бронхогенные кисты
  • Врожденные пороки сердца, приводящие к синдрому сдавления
  • Новообразования средостения
  • Инородное тело трахеи и бронхов
  • Облитерирующий бронхиолит
  • Папиллома подсвязочного пространства гортани
  • Карциноид трахеи
  • Новообразования средостения
  • Сдавление увеличенным тимусом
  • Короткий пищевод
  • Диафрагмальная грыжа
  • Дыхательный невроз
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез, аллергический бронхит, экзогенный аллергический альвеолит.

Научно-практическими наблюдениями последних лет установлено, что бронхо-легочная дисплазия (БЛД) в хронической стадии заболевания должна быть включена в дифференциально-диагностический поиск при обструктивных заболеваниях легких ( Д.Ю. Овсянников и соавт., 2006 г.). Наши данные (А.В.Кузнецова), касающиеся катамнестического наблюдения 27 недоношенных детей с периода новорожденности до 1 года и имевших клинические проявления БЛД с 3 — 4 недель жизни подтверждают это: БОС в дебюте БЛД констатирован у 13 (48,1%) на фоне текущей и повторной пневмонии, стенозирующего ларингита и трахеобронхита, клиника хронической дыхательной недостаточности на фоне рецидивирующего обструктивного бронхита (и его наиболее тяжелого варианта — бронхиолита) после снятия с ИВЛ в связи с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома у 14 (51,85%)пациентов, у 3 из них наблюдалась типичная клинико-лабораторная панорама БА.

Принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей:

1. При любой обструкции дыхательных путей важно как можно более раннее начало лечения.

2. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка

3. Бронхолитическая терапия наиболее оптимальна в ингаляциях через небулайзер (в качестве препарата первого выбора — беродуал, представляющий собой комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель беродуала; в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида. Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить дистиллированной водой нельзя!

Дозы беродуала: Детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию: 0,5 мл (10 кап)

При отсутствии небулайзера возможно ингалировать беродуал через спейсер.

Преимуществами новой бесфреоновой формы дозированного аэрозоля Беродуал® Н являются:

— улучшенная воспроизводимость дозы;

— проще техника ингаляции;

— нет охлаждающего действия фреона;

— более мелкий размер частиц.

Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь.

Приводим собственные данные сравнительного клинического использования сальбутамола и беродуала в небулайзерной терапии БОС у детей с БЛД на первом году жизни (А.В.Кузнецова):

— на фоне применения сальбутамола у 13 больных детей длительность БОС составила 4,56+0,41 дня,

— применение беродуала у 14 детей, причем у 6 из них ранее был использован сальбутамол, способствовало сокращению длительности БОС до 3,14+0,35дней (р<0,05). В крайнем случае может быть использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными предосторожностями).

У детей, особенно раннего возраста, беродуал всё же предпочтительнее других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида), влияющих на различные механизмы бронхоконстрикции.

Беродуал оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии, высоко эффективен, риск развития осложнений/побочных эффектов терапии максимально низок.

В соответствии с тяжестью состояния — кортикостероидная терапия: желательно ингаляционная — суспензия будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Рекомендуемые дозы будесонида суспензии (пульмикорта) в ингаляциях: Дети 6 месяцев и старше -начальная дозировка 0,25-0,5 мг/сут, дозировка при поддерживающем лечении -0,25-2 мг/сут. Эффективность терапии обострений БА у детей (1,5 — 14 лет) при использовании Пульмикота суспензии достигается в более короткие сроки, чем при назначении системных стероидов (p<0,05). При этом весьма высоко эффективным и оптимальным является сочетание в одной небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта.

При отсутствии возможности ингалировать кортикостероиды через небулайзер можно использовать ИКС через спейсер, преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или преднизолон внутрь. Следует воздержаться от применения горчичников и т.п. Всё шире в последнее время в качестве противовоспалительного средства при ОРВИ, в т.ч. с бронхообструктивным синдромом, в педиатрии используется фенспирид (эреспал).

Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы.
Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование антигистаминных (I поколения) и атропиноподобных средств у детей нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Наиболее современ- ными и эффективными муколитиками являются препараты на основе амброксола, в частности лазолван и амбробене.

Лазолван нашел особенную терапевтическую нишу применения у новорожденных и, в частности, у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в тех случаях, когда нет реальной возможности введения сурфактанта в первые часы жизни, а также при БОС у новорожденных с риском БЛД. Так, средняя длительность пребывания новорожденных пациентов с РДС на ИВЛ, в комплексной терапии которых использован лазолван в форме ингаляций, была лишь на 2,82+0,91 дня больше, чем при использовании сурфактанта. (А.В.Кузнецова и соавт.,).

В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако, следует иметь ввиду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации, противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Антибиотикотерапия применяется по строгим показаниям (лихорадка выше 38 град. более 2-3-х дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бронхит).
С профилактической целью у детей старше 2,5 лет возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств — ингаляционно фузафунжин . В реанимационных случаях необходима поддержка сердечной деятельности, коррекция электролитов, антикоагулянты (под контролем коагулограммы, ТЭГ). В раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний.

Если причиной обструкции явилась бронхиальная астма ребенок нуждается в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в соответствии с характером и тяжестью течения болезни. В раннем возрасте с этой целью достаточно эффективны кетотифен, задитен, кромоны. При необходимости могут назначаться ИКС (флютиказон с 1 года, пульмикорт с 6 мес).

Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график прививок, санация носоглотки, лечение сопутствующей аллергической (алл.ринит, атоп. дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, адаптогены, иммунокорректоры), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.)

Ю.Л. Мизерницкий, А.В. Кузнецова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава,

Казанская государственная медицинская академия

Мизерницкий Юрий Леонидович — профессор,. Руководитель отделения пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, главный детский пульмонолог Минздрава РФ.

Литература:

1. Звягинцева С.Г.Бронхиальная астма у детей.М.: Медгиз,1958.

2.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва, 2006.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *