СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

У младших пациентов с синдромом такой направленности, не смотря на проблемы с обучением в школе, не замечено патологий в интеллектуальной сфере. Расстройство проявляется в повышенной двигательной активности, в невозможности сконцентрироваться, в отвлекаемости, импульсивности и неумении наладить дружеский контакт с окружающими ребенка людьми.

Дефицит внимания ощущают не только дети, но и взрослые, подтверждая во многом генетическую расположенность к такому состоянию. Этой проблемой занимается педагогика, психология и другие смежные науки.

Синдром подобной симптоматики – это проблема, прежде всего, психической сферы ребенка. Серьезно страдает ретикулярная формация мозга, что приводит к таким последствиям:

• нарушение способности к вниманию и концентрации;
• невозможность систематизации;
• проблемы формулирования информации и отсутствие стимуляции.

Такое расстройство – довольно распространенное явление. Некоторые медики считают цифру в 15–20% школьников вполне обоснованной. Это, значит, что практически в каждом классе найдется один-два ученика с данным расстройством. В основном, проблема касается мальчиков, у которых гиперактивность проявляется в два раза чаще, чем у девочек.

Проблема классификации расстройства

Современные медики по-разному классифицируют синдром. Довольно распространенным на сегодня делением по распределению симптоматики является – DSM-IV:

• сочетание дефицита внимания и гиперактивности;
• дефицит внимания в отрыве от гиперактивности;
• гиперактивность без дефицита внимания.

Проявление симптомов дефицита внимания можно чаще наблюдать у девочек, а гиперактивности у мальчиков.

Расстройство, связанное с дефицитом внимания, является как самостоятельной патологией, так и следствием другого заболевания:

• генетические заболевания;
• психические расстройства;
• инфекционные заболевания.

Генетический характер синдрома

Генетика подтверждается во многих случаях наличием у родственников больных детей навязчивых состояний, склонности к ритуалам, тикам и т. д. Некоторые ученые предполагают, что существует связь между заболеванием и мутацией генов, которые отвечают за регуляцию дофаминового обмена. Они разрабатывают гипотезу о носителях мутированного гена, проявляющегося в гиперактивности.

Семейный фактор в возникновении заболевания

Укажем на проблемы, типичные для некоторых неблагополучных семей, которые могут стать пусковым крючком образования расстройства:

• низкий социальный статус родителей;
• криминальная среда;
• конфликты внутри семьи;
• злоупотребление родителями психотропными веществами;
• сексуальная распущенность в семье.

Другие причины расстройства

К таким причинам можно отнести асфиксию при родах и неправильный образ жизни матери во время беременности – увлечение алкоголем, табаком, наркотиками, лекарственными препаратами.

Основа патогенеза

Медики считают, что у некоторых детей нарушается активирующая система ретикулярной формации, что отражается в таких следствиях:

• невозможность координации системного обучения и роли памяти в нем;
• нарушение анализа информации извне и неумение поддержания внимания;
• неадекватная стимуляция жизнедеятельности.

Такие нарушения, по мнению ученых, указывают на недостаток в организме норадреналина. В результате страдает обработка информации, что приводит к ряду нарушений:

• зрительного;
• звукового;
• эмоционального характера.

Избыточное стимулирование у детей вызывает агрессивную реакцию и тревогу. Некоторые исследования указывают на наличие нарушений обмена в мозге не только дофамина. Существует подтверждение таких же нарушений с серотонином и норадреналином.

Ученые также исследуют роль дисфункция лобных долей в возникновении расстройства, которую подтверждает томография. У большинства больных детей отмечены проблемы с кровотоком в мозг при решении интеллектуальных задач.

Диагностика расстройства

Для грамотного определения заболевания необходимо учитывать такие факторы:

• появления специфической симптоматики до семилетнего возраста на протяжении не менее полгода;
• проявления признаков расстройства в семье и в школе;
• симптоматика не связана с другими патологиями;
• проблемы с обучение и социальными отношениями.

Диагностика с высокой точностью возможна только начиная с пятилетнего возраста.

Для адекватного и тщательного диагноза дефицита внимания необходимо провести анализ поведения ребенка с учетом таких признаков:

• упущение из внимания деталей и многочисленные ошибки в учебных заданиях;
• невозможность сосредоточения внимания в игре, спорте, работе;
• неумение выслушать до конца собеседника;
• невозможность следования инструкции;
• неспособность к организаторской деятельности;
• невозможность концентрации;
• частая потеря вещей;
• регулярное отвлекание;
• забывчивость.

При определении синдрома гиперактивности врачи учитывают такие симптомы расстройства:

• суетливость в движении телом и конечностями;
• неусидчивость, вскакивание;
• проявление излишней подвижности в ситуациях, где она неуместна;
• неспособность играть в игры без движений;
• постоянная двигательная активность;
• говорливость;
• импульсивность.

Наибольшая вероятность клинического проявления симптоматики заболевания в возрасте от пяти до семи лет, но иногда первые признаки можно заметить и в более раннем периоде. Так, например, у детей годовалого возраста, заболевание может быть замечено в регулярном нарушении сна и гипервозбудимости.

У детей с дефицитом внимания, наоборот, отмечается безэмоциональность, заторможенность движений, внимания и отставание на несколько месяцев в общем развитии. По мере взросления патологические изменения становятся все более явными, что вынуждает родителей обратиться за помощью к врачам

Проблемы в школе

Основные трудности ожидают детей с расстройством в школьный период, когда так необходимы концентрация, внимание и способность к анализу и синтезу. Такие ученики, имея все необходимые интеллектуальные задатки, тем не менее, не могут приобрести достаточные навыки в чтении и письме, самостоятельно выполнить обычное домашнее задание, не умеют и не хотят следовать советам учителей, медиков и родителей. Гиперактивность больных детей проявляется везде и всегда. Они надоедают бесконечными вопросами, отвечают невпопад, влезают не в свои дела, их бурная деятельность не подлежит контролю и упорядочиванию, а поступки часто бессмысленны и непредсказуемы.

Проблема еще и в том, что детям с синдромом гиперактивности очень трудно адаптироваться в социальных институтах. Они чрезмерно эмоционально и неадекватно реагируют на любые внешние раздражители. Их импульсивность и нетерпимость являются источником конфликтных ситуаций в школе, дома, на отдыхе, а это риск приобретения в подростковом возрасте стойкого антисоциального шаблона поведения.

Такие дети быстрее привыкают к неправильному образу жизни, часто начинают употреблять в школьный период развития личности алкоголь и наркотические вещества.

Некоторые родители не учитывают специфику заболевания и в агрессивной форме реагируют на проявления гиперактивности своего ребенка, тем самым усугубляя и так непростую проблему. Поэтому очень важную роль в ее комплексном решении играет широкая профилактика и педагогическое обучение родителей на государственной и общественной основе.

Вспышки ярости, агрессивные действия и упрямое нежелание ребенка вести себя в соответствии с родительскими правилами могут приводить к неконтролируемой реакции со стороны родителей и к физическому насилию.

Не медикаментозное лечение

В комплекс необходимых профилактических и психотерапевтических средств ученые включают:

• системную модификацию поведения;
• педагогическую работу;
• нейропсихологическое воздействие.
• грамотный режим распорядка дня и питания;
• специальный учебный режим;
• групповые занятия.

Одним из самых важных направлений коррекции поведения таких подростков является выработка социально-безопасных норм поведения. Поэтому психотерапия не может обойтись без комплекса общего воздействия педагогов, психологов, медиков и родителей.

Родители должны самым активным образом участвовать в процессе воспитания и обучении больного ребенка ввиду того, что он находится большую временную часть суток дома, а авторитет родителей играет решающую роль для определения всей его дальнейшей жизни. Следует также избегать перегрузок и переутомления, больше уделять времени спорту и прогулкам, помогать детям в выполнении домашних заданий, ограничивать контакты ребенка с лицами, склонными к асоциальному поведению.

Медикаментозные меры воздействия

Лекарственные препараты детям с синдромом гиперактивности или дефицита внимания назначают только в отдельных случаях при недостаточности не медикаментозного лечения. Это в основном:

• некоторые психостимуляторы;
• ряд трициклических антидепрессантов;
• отдельные транквилизаторы;
• ноотропы.

Самым действенным лекарственным средством на протяжении длительного времени практического использования определены такие препараты, как амитриптилин и риталин.

Ученые считают наиболее эффективным видом лечения обоих синдромов в тяжелой форме комплексное использование различных методик психологического воздействия и медикаментозных препаратов.

Прогнозирование

У большинства больных детей при взрослении симптоматика расстройства постепенно исчезает. Ввиду этого общий прогноз можно считать благоприятным. Небольшой процент заболевания, симптомы которого сохранились и развились в период взрослой жизни, требует более серьезного исследования, особенно в связи с другими заболеваниями.

Оставляя свои персональные данные, Вы даете добровольное согласие на обработку своих персональных данных. Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся к Вам, как субъекту персональных данных (ФИО, дата рождения, город проживания, адрес, контактный номер телефона, адрес электронной почты, род занятости и пр). Ваше согласие распространяется на осуществление Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное объединение «Волгоградский центр профилактики болезней «ЮгМед» любых действий в отношении ваших персональных данных, которые могут понадобиться для сбора, систематизации, хранения, уточнения (обновление, изменение), обработки (например, отправки писем или совершения звонков) и т.п. с учетом действующего законодательства. Согласие на обработку персональных данных даётся без ограничения срока, но может быть отозвано Вами (достаточно сообщить об этом в Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное объединение «Волгоградский центр профилактики болезней «ЮгМед»). Пересылая в Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное объединение «Волгоградский центр профилактики болезней «ЮгМед» свои персональные данные, Вы подтверждаете, что с правами и обязанностями в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» ознакомлены.

Закрыть

Приводится описание форм гидроцефалии, которые могут быть случайными находками на МРТ/КТ головного мозга — первичные гидроцефалии и состояния с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз. Информация о доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ), нормотензивной и заместительной гидроцефалии представлена в том, объёме, который необходим неврологу в амбулаторной практике для принятия решений и разъяснения пациенту сути его состояния. Структура документа отражает стоящие перед ним задачи. Более подробно с вопросом можно познакомится по ссылкам в соответствующих разделах текста. Клиника внутричерепной гипертензии складывается из общемозговых и очаговых симптомов. Для внутричерепной гипертензии характерно отсутствие патогномоничных нарушений. При типичной клинической картине выделяется триада: головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне. Повышенное внутричерепное давление часто сочетается с гидроцефалией — это расстройство с накоплением избыточного количества спинномозговой жидкости (СМЖ) в желудочках головного мозга и/или субарахноидальных пространствах, вследствие нарушения равновесия между секрецией и всасыванием, которое сопровождается расширением желудочков и/или субарахноидальных пространств. Набор нарушений у пациентов может быть сходен с клиникой других поражений нервной системы: — диссеминированные демиелинизирующие очаговые поражения вещества головного мозга и черепных нервов, — очаговые поражения ствола головного мозга с заинтересованностью медиального продольного пучка и развитием расстройств сознания — объёмные образования головного мозга с общемозговыми изменениями, очаговыми симптомами и симптомами поражения черепных нервов, — состояния с диффузным поражением головного мозга — энцефалопатии. — нейроинфекции (врождённый сифилис, цитомегаловирусная инфекция, эпидемический паротит и др.) — тромбоз синусов и вен головного мозга. Малосимптомные случаи внутричерепной гипертензии (ВЧГ) сопровождаются неспецифическими жалобами — головокружение, утомляемость. Разнообразие вариантов клинической картины, как по степени тяжести, так и по набору симптомов является причиной гипердиагностики гипертензионно-гидроцефального синдрома, как во взрослой, так и в детской неврологической практике. Дополнительное вредное влияние оказывает высокая доля ложноположительных данных о расширении желудочковой системы при использовании эхоэнцефалоскопии. Врачи могут утверждать, что у пациента ВЧГ, если по данным реоэнцефалографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий или транскраниальной допплерографии выявлено венозного оттока из полости черепа.

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

К визуализационным признакам гидроцефалии с повышением ВЧД относятся: Увеличение размеров нижних рогов боковых желудочков более чем на 2 см с отсутствием визуализации субарахноидальных пространств конвекситальных областей, межполушарной и боковых щелей мозга; Баллоновидное расширение передних рогов боковых желудочков (симптом Микки Мауса) и III желудочка; Перивентрикулярное снижение плотности ткани, фиксируемое при КТ, или повышение сигнала в режиме Т2, отмечаемое при магнитно-резонансной томографии (МРТ), в результате трансэпендимарного пропитывания или миграции ликвора. Кроме структурных изменений, учитываются клинические проявления гидроцефалии. Последнее уточнение необходимо, поскольку учёт только структурных изменений не позволяет относить к гидроцефалии нарушения ликвородинамики без изменения конфигурации желудочков, например, доброкачественная внутичерепная гипертензия (ДВГ).

КЛАССИФИКАЦИИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

На фоне терминологических разногласий в вопросе, существует несколько не противоречащих друг другу классификаций:

• сообщающаяся и несообщающаяся;
• обструктивная и арезорбтивная;
• врождённая и приобретённая;
• генетическая или связанная с мальформациями ЦНС;
• изолированная внутрижелудочковая-обструктивная и экстравентрикулярная простая и осложнённая.

Термин «компенсированная гидроцефалия» описывает состояния без прогрессирущего увеличения желудочков головного мозга, в противном случае диагностируется некомпенсированная гидроцефалия. «Наружная гидроцефалия» или «доброкачественное расширение субарахноидальных пространств» это избыточное накоплению жидкости, состояние довольно часто ассоциировано с семейной макроцефалией (размер черепа больше размера головного мозга, при этом нарушений ликвородинамики, в том числе повышения давления СМЖ не отмечается).

НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Нормотензивная гидроцефалия (НГ) связана с нарушением всасывания СМЖ, при этом развивается расширение желудочков головного мозга при нормальном внутричерепном давлении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость НГ составляет 1-2 случая на 1 000 000 человек. В практике невролога, специализирующегося на пациентах с экстрапирамидными заболеваниями за год фиксируется, как правило, не более десятка пациентов. Этот вид гидроцефалии чаще встречается у пожилых людей. Состояние нужно исключать у лиц старше 60 лет с сочетанием когнитивных нарушений (слабоумия), нарушений функции тазовых органов (чаще, недержание мочи) и нарушений ходьбы (паркинсонизм нижней части тела) — триада Хакима-Адамса. Ввиду того, что в существенной доле случаев шунтирующая операция на ранних стадиях приводит к улучшению ходьбы, важно своевременно заподозрить и подтвердить это состояние.

КЛИНИКА

В структуре когнитивных нарушений доминируют лобно-подкорковые расстройства: снижение активности, аспонтанность, нарушения поведения. Нарушения ходьбы описываются как «магнитная» походка, апраксия ходьбы, лобная атаксия. Пациенты испытывают наибольшие затруднения при начале ходьбы. Площадь опоры увеличена, длина и высота шага уменьшена, нарушена плавность движений, отмечается «декремент» — прогрессирующее замедление ходьбы с каждым шагом. У пациентов всегда есть постуральная неустойчивость, часто при расспросе можно выяснить, что ранее были падения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Однако, другие заболевания с когнитивными и двигательными нарушениями могут иметь похожий набор нарушений. При проведении дифференциальной диагностики рассматриваются: сосудистая деменция (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии), болезнь Паркинсона с деменцией и деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера. Основным методом диагностики является МРТ головного мозга. При исследовании выявляется расширение боковых желудочков, округлая форма их передних рогов, сглаженность рельефа коры головного мозга. Важно использование желудочково-полушарного индекса Эванса, который представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа. Вентрикуломегалия диагностируется, если индекс превышает 0,31. Для НГ характерны изменения перивентрикулярного белого вещества, сходные с лейкоареозом (см.выше). Их выраженность коррелирует со степенью когнитивных нарушений].

Рисунок 2 МРТ признаки церебральной атрофии (А) при болезни Альцгеймера и (В) нормотензивной гидроцефалии

На первый взгляд изображения довольно похожи, но на снимке справа отмечается округлая форма рогов боковых желудочков, сглаженность борозд больших полушарий.

Рисунок 3 Глиозные и атрофические изменения после черепно-мозговой травмы, заместительная гидроцефалия